Atención de Enfermería en Diversas Patologías

VICTOR. DOR.

Orientaciones en cuanto a la ejecución:

Consultar el proceso clínico para individualizar, diagnosticar, planear los cuidados y evaluar los resultados. Atender a la privacidad del cliente. Controlar factores de estrés ambientales y situacionales de modo a controlar el dolor (ruido, luminosidad y otros). Registrar la intensidad del dolor referida por el paciente excepto en situaciones especiales. Aplicar la escala adecuada al desarrollo psicomotor y cognitivo del cliente. Monitorizar y registrar el dolor de forma continua y regular, en reposo y en movimiento utilizando escalas.

En niños:

• Hasta los 3 años deben observarse las reacciones, manifestaciones e información de los prestadores de cuidados.
• Después de los tres años, utilizar la escala de caras u otra de acuerdo con el protocolo del servicio.
• Asegurar la utilización de la misma escala en el mismo paciente.

Procedimiento:

Proporcionar los recursos al cliente y controlar el tiempo. Lavar las manos con el fin de prevenir la contaminación. Instruir al cliente sobre el procedimiento para obtener colaboración. Posicionar al cliente o asistirlo a posicionarse si es necesario. Proporcionar la escala y evaluación del dolor al cliente facilitando su lectura. Solicitar al paciente que señale la intensidad del dolor en la escala, para obtener el nivel de percepción del dolor. Apreciar bien el estado del cliente, lo que facilita la actuación del diagnóstico de enfermería. Lavar las manos para prevenir la transmisión cruzada de microorganismos. Registrar en la hoja de las señales vitales o en el impreso procesado por ordenador. Debe documentarse legalmente la evaluación efectuada.

SONO.

• Periodo 1 (estadio): los signos vitales se vuelven lentos y los músculos están relajados, el individuo puede ser fácilmente despertado.
• Periodo 2: los signos vitales se vuelven aún más lentos, el individuo puede ser despertado con relativa facilidad, aunque esté en un estado de relajación más profundo.
• Periodo 3 y 4: el individuo está completamente relajado, es extremadamente difícil despertarlo, la actividad cerebral es bastante reducida. Es en esta fase cuando ocurre la enuresis nocturna (orinarse en la cama) y el sonambulismo.
• Periodo 5 o sueño REM (rapid eye movement): es el momento en que ocurre el sueño, los ojos se mueven rápidamente, la relajación muscular en este estado es mayor en la cara y en el cuello y la actividad cerebral es semejante a la de un individuo despierto en profunda desconcentración. En este periodo ocurre la liberación de hormonas que controlan la vitalidad, el cansancio, el metabolismo y la capacidad de resistencia a las infecciones. A medida que se aproxima el amanecer, el sueño REM es más largo.

INSOMNIO:

Sueño comprometido: el insomnio es la incapacidad crónica de dormir o de mantenerse dormido toda la noche durante los periodos de sueño planeados.

DIAG. ENF:

Insomnio presente, cansancio presente.

INTERV:

• Facilitación del sueño: estimular al paciente a hablar de lo que interfiere en su incapacidad de quedarse dormido. Elaborar con el paciente un plan de mejora del sueño y respetar todos los días los horarios de despertarse.
• Promoción de hábitos de higiene del sueño: elaborar con el paciente un plan de higiene del sueño y si es necesario comunicar al médico. El plan debe contener lo que la persona hace durante el día, lo que la persona hace para quedarse dormido y la forma en que la persona interpreta su experiencia del sueño.
• Alimentación equilibrada: enseñar sobre la importancia de hacer 6 comidas al día, ricas en alimentos saludables y siempre a la misma hora.
• Ejercicio físico: estimular cualquier tipo de ejercicio.
• Tiempo pasado en la cama y las horas de despertarse: respetar la hora para dormir y despertarse, de modo que el tiempo pasado en la cama sea de 7 a 8 horas, y de preferencia entre las 23h y las 8h, teniendo en cuenta la edad del paciente.
• Cafeína y alcohol: enseñar a eliminar la cafeína y el alcohol.
• Actividades lúdicas: estimular la práctica de algo que le guste.
• Siestas: no hacer siestas de más de 20 min. Ni en las 8 horas antes de dormir.

HIPERSONIA/NARCOLEPSIA:

Duración anormalmente larga de un sueño excesivamente profundo, confusión a la hora de despertarse, somnolencia extrema, letargo, asociada a factores psicológicos más que físicos.

INTERV:

• Comprender la hipersonia/narcolepsia y los factores que aumentan o disminuyen los síntomas.
• Enseñar sobre prácticas de seguridad e historia de accidentes, especialmente si la persona conduce.
• Estimular la comprensión y apoyo por parte de la familia.
• Promover la comprensión sobre la narcolepsia.
• Uso de estimulantes.
• Proporcionar información motivando a comportamientos de adhesión.
• Enseñar los varios aspectos de la narcolepsia y la razón de la necesidad de un plan de tratamiento.
• El paciente debe mantener un contacto frecuente con los profesionales de la salud, para ayudar en la gestión del régimen terapéutico.
• Incentivar al paciente y a su familia a contactar organizaciones de pacientes, de forma que obtengan información valiosa para el proceso de autoayuda.

APNEA DEL SUEÑO:

Perturbación clínica, caracterizada por paros respiratorios, con una duración superior a 10 segundos durante el sueño. Es común estar asociada a alteraciones del sueño nocturno, como roncar fuerte.

INTERV:

• Necesidad de más almohadas y en una posición de semi sentado.
• Uso de terapéutica para complicaciones cardíacas o respiratorias y problemas emocionales.
• Uso de un dispositivo de presión positiva continua de las vías aéreas nasales por la noche.
• Introducir al paciente en programas de pérdida de peso.
• Administrar broncodilatadores prescritos en SOS para evitar la obstrucción de las vías aéreas.
• Prevenir a través de información proporcionada y motivando a comportamientos de adhesión.
• Perder peso.
• Evitar alcohol.
• Medicamentos para dormir.
• Dormir de lado.

SONAMBULISMO:

Es sueño con características específicas: actividades motoras durante el sueño, habitualmente culminando con levantarse de la cama para deambular al dormir, que puede durar desde minutos a media hora, sin memoria del episodio al despertarse, asociado a fatiga, estrés y ansiedad.

INTERV:

• Aconsejar y vigilar al paciente para perder peso.
• No existe un tratamiento específico para corregir esta perturbación.
• No se recomienda despertar a un sonámbulo pues puede reaccionar con violencia.
• Deberá desobstruirse el camino de los sonámbulos.
• Deberá cerrarse con llave las puertas y ventanas de fácil acceso.

HABLAR DURANTE EL SUEÑO.

INTERV:

• Enseñar a los familiares en el sentido de despertar a la persona, todos los días, por el tacto, o permitir que un animal de compañía despierte a la persona también por el tacto.
• Usar técnicas de relajación para promover un sueño más reposante.
• Ir a la cama cuando se tenga sueño.

PESADILLAS/TERRORES NOCTURNOS.

INTERV:

• Mantenimiento de un horario de sueño regular.
• Establecer horarios de comidas, ocio, actividad física.
• No intentar despertar al niño.
• Los padres deben entrar en el cuarto de los hijos y hablar con ellos sobre sus miedos.
• Mantener una luz en el cuarto disminuye la ansiedad y promueve una sensación de seguridad.
• Establecer una rutina para dormir de forma sistemática.
• Evitar la estimulación mental excesiva antes de irse a la cama.

DIABETES.

• Insulina rápida: acción en 30-45 min. Pico de 2 a 4h. Duración de 6 a 8h.
• Insulina inmediata: acción de 1 a 2h. Pico de 4 a 12h. Duración de 18 a 26h.
• Insulina de acción lenta: acción de 6 a 14h. Pico no tiene. Duración más de 24h.

JACINTA. AVC.

Patrón espástico:

• Flexión lateral del tronco para el lado afectado.
• Flexión lateral de la cabeza hacia el lado afectado con rotación hacia el lado sano.
• Retracción del hombro con depresión, rotación interna y aducción.
• Flexión del codo con pronación del antebrazo.
• Flexión del puño y los dedos con aducción de éstos.
• Rotación externa y extensión de la pierna.
• Extensión de la rodilla.
• Flexión plantar de la tibia társica e inversión del pie.

Patrón anti-espástico:

• Estiramiento del tronco del lado afectado.
• Flexión lateral de la cabeza para el lado afectado.
• Prolongación/elevación del hombro con rotación externa y abducción.
• Extensión del codo con supinación del antebrazo.
• Extensión del puño y los dedos en abducción.
• Rotación interna y flexión de la pierna.
• Flexión de la rodilla.
• Dorsiflexión de la tibia társica y eversión del pie.

SIST. CARD.

Late de 60 a 100 veces por min. Afecciones: insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y angina de pecho.

ABEL. CIPE.

Objetivos CIPE:

• Establecer lenguaje común.
• Describir cuidados de enfermería.
• Comparar datos de enfermería.
• Demostrar las tendencias en enfermería.
• Estimular la investigación.
• Proveer información para la toma de decisiones políticas.

UPP.

Riesgo UPP, interv:

• Aliviar zona de presión a través de almohada.
• Aplicar colchón anti-úlcera de presión.
• Aplicar crema (emoliente para hidratar la piel).
• Vigilar señales de úlcera de presión.
• Colocar almohada bajo la zona de presión.
• Posicionar la persona.
• Incentivar la persona a alternar posicionamientos.
• Instruir al prestador de cuidados para prevenir las úlceras de presión.
• Entrenar al prestador de cuidados para prevenir las úlceras de presión.
• Proteger la piel de la exposición a la humedad excesiva.
• Evitar posicionar al individuo en una superficie corporal que esté enrojecida.
• Mantener la piel limpia y seca.
• Utilizar producto de limpieza de la piel con pH equilibrado.
• No masajear vigorosamente la piel que esté en riesgo de las UPP.
• Limpiar la piel inmediatamente después de episodios de incontinencia.
• Proteger la piel de la exposición a la humedad excesiva a través del uso de productos de barrera.
• Usar emolientes para hidratar la piel seca.

CATARINA.

HIPOXIA.

INTERV:

• Vigilar la ventilación.
• Monitorizar FR, FC, TA, SaO2.
• Vigilar consciencia.
• Vigilar piel y mucosas.
• Optimizar ventilación (gestión de actividad física, gestión del reposo y posicionamiento).
• Iniciar/mantener oxigenoterapia.

DISNEA.

INTERV:

• Vigilar la ventilación.
• Monitorizar FC, FR, TA.
• Planear la hidratación.
• Iniciar/mantener reposo.
• Iniciar/mantener oxigenoterapia.
• Ejecutar inhaloterapia.
• Optimizar la ventilación a través de la posición.
• Gestionar ambiente físico.
• Planear la ingestión de alimentos.
• Instruir técnicas de relajación.
• Incentivar ejercicios respiratorios (después de la fase aguda de la disnea).
• Enseñar sobre precauciones de seguridad.

TOS.

INTERV:

• Vigilar la tos.
• Instruir la tos eficaz.
• Incentivar la hidratación.
• Ejecutar inhaloterapia a través del nebulizador.
• Gestionar el ambiente.
• Incentivar la movilidad.
• Referir la tos al médico.
• Aspirar las secreciones.

EXPECTORACIÓN INEFICAZ.

INTERV:

• Vigilar ventilación.
• Monitorizar FR y SaO2.
• Vigilar piel y mucosas.
• Incentivar la expectoración.
• Asistir a expectorar.
• Instruir la técnica de tos.
• Incentivar la tos.
• Incentivar la hidratación.
• Ejecutar inhaloterapia a través del nebulizador.
• Aspirar secreciones.