Casos Prácticos FONASA y Garantías Explícitas en Salud (GES)

Caso 1: Infarto Agudo al Miocardio

(1) Un beneficiario adulto mayor, afiliado a FONASA, letra D, sufre un infarto agudo al miocardio (condición de salud que tiene diagnóstico de riesgo vital en este grupo etario). Su familia lo lleva al Servicio de Urgencia de la Clínica Alemana, donde lo ingresan bajo la normativa de urgencia con riesgo vital.

a) ¿Quién está obligado a certificar el estado del paciente al momento del ingreso y qué debe declarar?

De acuerdo a lo establecido en el artículo 141 del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, el médico del Servicio de Urgencia debe certificar el estado del paciente al momento del ingreso.

Una vez certificada la situación de urgencia con riesgo vital, ¿por qué la clínica no le puede exigir garantías de pago?

Porque de acuerdo a lo establecido en el artículo 141 del DFL N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud, FONASA y las ISAPRES pagarán directamente al prestador las atenciones de salud desde el ingreso hasta la estabilización.

¿Cuál es el período amparado por la normativa de urgencia?

Desde el ingreso al Servicio de Urgencia hasta la estabilización.

Tratándose de un paciente Fonasa letra D, ¿cuáles son sus opciones una vez que se haya estabilizado?

Una vez estabilizado, el paciente o su representante deben optar por la Modalidad de Atención. Si optan por la Modalidad de Libre Elección, una vez estabilizado, la Clínica estará autorizada a cobrar de acuerdo al Arancel respectivo. Si opta por la Modalidad de Atención Institucional, ello supone que debe ser rescatado de la Clínica por el Servicio de Salud al cual pertenece el paciente de acuerdo a su inscripción. Si no es rescatado y se debe quedar en la clínica, sólo efectuará el copago que le corresponde según sea su clasificación.

Caso 2: Sospecha de Hipertensión Arterial Etapa II

(2) Un trabajador afiliado a FONASA, letra D, concurre a su médico de cabecera, y éste le manifiesta que sospecha que padece Hipertensión Arterial Etapa II.

a) ¿Cuál es la obligación que tiene el médico cirujano cuando tiene un paciente con un problema de salud GES?

El médico debe notificar al paciente que sufre de determinado problema de salud, que se encuentra garantizado a fin de que recurra a su sistema previsional en salud para hacer valer sus derechos.

b) ¿Cuál es la forma de ingreso habitual para requerir las GES o Garantías Explícitas en Salud?

La regla general para ingresar al GES es a través de los Consultorios de Atención Primaria de Salud. Por excepción, se ingresa a través del Servicio de Urgencia.

¿Qué ocurre si no se da cumplimiento a la garantía de oportunidad y no se efectúa el examen que confirmará la sospecha de padecer Hipertensión Arterial Etapa II en el plazo establecido en el Decreto GES vigente?

El paciente debe presentar un reclamo ante el Fondo Nacional de Salud para la designación de segundo prestador. Si éste es designado en tiempo y forma y no efectúa el examen en la oportunidad establecida, debe interponer reclamo ante la Superintendencia de Salud para que se designe un tercer prestador.

¿Qué pasa si el paciente decide no concurrir al Consultorio de Atención Primaria para requerir la atención garantizada en su red?

Se entiende, para el caso en estudio, que el paciente renuncia al GES y se va a atender a través de la Modalidad de Libre Elección.

Caso 3: Colecistectomía Laparoscópica y Derechos del Paciente

(3) Un trabajador afiliado a FONASA, concurre a efectuarse una colecistectomía laparoscópica a una clínica privada inscrita en la Modalidad de Libre Elección de FONASA. Sin embargo, el cirujano a cargo de la intervención, no le menciona los riesgos asociados a la cirugía. Adicionalmente, después de la operación, a la cónyuge del paciente le impiden visitar a su marido y quedarse a cuidarlo durante la noche del post operatorio.

a) ¿Cuál es el cuerpo legal que se aplica en esta situación?

Por tratarse de acciones vinculadas a la atención en salud, se aplica la Ley N° 20.584, sobre Derechos y Deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.