Documentación Sanitaria: Tipos, Requisitos e Importancia

Documentación Sanitaria

Documentación: Conjunto de documentos que se emplean en un proceso. Si el proceso es clínico asistencial, se trata de documentación clínica, y si es administrativo, de documentación administrativa.

Documento: Es la información registrada en un soporte. Si la información es sanitaria, sería un documento sanitario.

Medio de soporte: Es el medio físico donde queda reflejada la información (DIN A4).

Sistema de registro: Mecanismo mediante el cual se fija el contenido del soporte (bolígrafos, impresoras).

Información clínica: La información clínica es todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que pueda ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de la persona o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.

Documentación científica: La actividad científica que se ocupa de la recolección o búsqueda y análisis de los documentos científicos y de cualquier fuente de conocimientos nuevos.

Importancia de la Documentación

En el ámbito sanitario es importante para una buena atención sanitaria de calidad. Para conocer la evolución clínica continua del paciente se debe consultar la historia clínica, que es donde se recoge toda la evolución del mismo: radiografías, TTR, gráficas de constantes, etc.

Clasificación de la Información

Según su Utilidad:

• Información pública: Nos da información de forma notoria, siendo esta información vista y oída por todos.
• Información privada: Es el conocimiento que se transmite a muy pocas personas.

Según su Contenido:

• Información periodística: Es el conocimiento obtenido o recibido a través de la lectura de periódicos y publicaciones.
• Información cultural: Es la información de carácter social y de arte.
• Información tecnológica y profesional: Va dirigida a un grupo o colectivo concreto de profesionales o técnicos.
• Información empresarial e institucional: Va dirigida a profesionales muy concretos dentro de una empresa o institución.

Según su Destinatario:

• Información universal: La información va destinada a todo el mundo, continente, país, etc.
• Información particular: Para un grupo de personas.
• Información concreta: Sobre algo de manera precisa, proyecto de empresas, tesis.

Requisitos de la Información

• Uniformidad: La información ha de tener características homogéneas en cuanto a la cantidad y en cuanto al formato.
• Validez: Consiste en que la información debe aportar el conocimiento imprescindible para lo que se necesita.
• Disponibilidad: La información debe estar en todo momento disponible para ser usada.
• Pertinencia: Hace referencia a que la información debe ser adecuada a las necesidades existentes, que al receptor le llegue la información (código morse).
• Confidencialidad: Se basa en todo momento en la Ley de Protección de Datos de carácter personal.
• Oportunidad: La información debe aportar justo lo que se necesite.

Tipos de Documentación

• No sanitaria: No está relacionada con el paciente. Mercantil (factura), financiero (talón), carta comercial, agenda de citas.
• Sanitaria: Relacionada con la gestión y atención del paciente.
  • No clínica: Para las actividades de gestión y administración de un centro sanitario.
    • Gestión del hospital: Petición y recepción de lavandería y lencería, de medicamentos de farmacia hospitalaria, servicio de mantenimiento, planillas de dietas, servicio de esterilización, turnos o cambio de turno, guía de acogida al paciente, cambio de especialista, vacaciones y permisos, protocolo ante catástrofe, ausentarse del servicio, informe de actividad asistencial.
    • Relacionada con el paciente: Receta médica: ISFAS, MUGEJU, MUFACE, SS (verde, roja, azul), tarjeta sanitaria, ambulancia, especialista, admisión, atención al paciente, ingreso, alta, traslado, quejas y reclamaciones, justificante de asistencia, parte médico de incapacidad laboral, EDO, censo de personas, P-10.
  • Clínica: Historia, informe de alta hospitalaria, consentimiento informado, testamento vital.
    • Médico general: Libro, revista, congreso.

Clasificación de los Documentos

Según su Contenido:

• Primarios: Documentos con la información original y concreta, destinada a un fin concreto.
• Secundarios: Certificados o resúmenes de los documentos primarios.
• Terciarios: Condensan o elaboran una información resumen o de evaluación.

Según su Soporte:

• Documentos en formato papel:
  • Textuales: Manuales e impresos.
  • Icónico: Fotografías y gráficos.
• Documentos en películas.
• Documentos magnéticos: Cintas de vídeo, audio, disquetes.
• Documentos electrónicos.

Según su Difusión:

• Editados: Libros, documentos científicos.
• No editados: Tesis doctorales, comunicaciones a congresos.

Según su Aparición en el Tiempo:

• Periódicos: Revistas, periódicos, BOE, BOJA.
• No periódicos: Libros, artículos científicos.

Partes de un Documento

• Encabezamiento: Se corresponde con la parte superior del documento y tiene una función identificativa.
• Cuerpo del documento: Situado en la parte central del documento y recoge el motivo.
• Pie del documento: Se encuentra en la parte inferior y en ella aparece la fecha y firma.

Tipos de Documentación

• Documentación sanitaria: Es el conjunto de documentos generados en la atención a los pacientes y en la gestión relacionada con dicha atención.
  • Documentación clínica: Está relacionada con la atención sanitaria del paciente (historia clínica).
  • Documentación no clínica: Son documentos de gestión y administración (hojas de pedido de material).
• Documentación médica general: Es la aplicación de los conocimientos y técnicas de documentación a los problemas y prácticas de la medicina, es la información científica dentro del área de la medicina.

Documentos Hospitalarios

• Documentos de petición y recepción de material de lavandería y lencería.
• Petición y recepción de medicamentos al servicio de farmacia.
• Documentos de solicitud al servicio de mantenimiento.
• Planillas de dietas o petición de dietas.
• Documentos de petición y recepción de material sanitario al almacén.
• Documentos de envío o petición de material al servicio de esterilización.
• Planillas de turnos.
• Petición para solicitar un cambio de turnos.
• Guía de acogida a los pacientes.
• Solicitud de cambio de especialista.
• Informes técnicos de actividad asistencial.
• Protocolo de actuación ante una catástrofe.
• Solicitud de permiso para ausentarse del servicio.
• Guías de actuación y protocolo.

Documentos con Normativa

• Informe clínico de alta: Documento emitido por el médico responsable de un paciente al finalizar su proceso asistencial en un centro hospitalario.
• Consentimiento informado: Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud.
• El testamento vital o documento de instrucciones previas: Documento en el que un individuo explicita las instrucciones que deberán tenerse en cuenta cuando su estado de salud no le permita expresarlas él mismo, especialmente en lo relativo a tratamientos médicos y al posterior destino de su cuerpo y órganos.

Tipos de Documentos Relacionados con la Administración de Justicia

• Judiciales: Partes de lesiones.
• Sanitarios: Partes de notificación EDO, parte de notificación de sospecha de reacciones adversas.
• Administrativos.
• Laborales: Partes laborales, actas: actas de nacimientos, de traslado, de exhumación, certificados: médicos ordinarios, de defunción.