Evaluación de Dislipidemias, Inflamación, Función Hepática y Marcadores Tumorales: Protocolos y Aplicaciones Clínicas

Pruebas de laboratorio para dislipidemias

Para confirmar la presencia de dislipidemia, se aconseja realizar dos determinaciones separadas por 2 semanas.

Factores que influyen en el análisis de colesterol

• Aumento con la edad
• Diferencias según sexo
• Variaciones con el ciclo ovárico
• Aumento con la tensión arterial elevada
• Momento de la extracción (más alto en invierno)
• Disminución en hemólisis
• Ayuno no estrictamente necesario

Aspecto del plasma

Colocar la muestra en un tubo y dejar en refrigeración a 4ºC durante 16-18 horas. Examinar bajo luz intensa con fondo oscuro:

• Capa superior cremosa: presencia de quilomicrones.
• Color anaranjado: incremento de LDL por los carotenos.
• Turbidez homogénea: triglicéridos aumentados.

Colesterol, fracciones y triglicéridos

• Niveles elevados de HDL son considerados antiaterogénicos y previenen la aparición de aterosclerosis y enfermedad coronaria.
• Colesterol:
  • < 200 mg/dL: Deseable
  • 200-240 mg/dL: Límite
  • > 240 mg/dL: Alto
• TG: (Valores de referencia a especificar)
• HDL:
  • > 35 mg/dL: Deseable
  • < 35 mg/dL: Bajo
• LDL: (Valores de referencia a especificar, idealmente < 100 mg/dL en pacientes de alto riesgo)
• Colesterol total:
  • 200-300 mg/dL: Ligero riesgo
• Índice aterogénico (colesterol total/HDL): indicador de riesgo coronario.

Lipidograma

Separación electroforética de lipoproteínas con un colorante para su revelado.

Búsqueda de causas secundarias de dislipidemia

• Triglicéridos elevados: diabetes, alcoholismo, fallo renal, fármacos, embarazo.
• Colesterol elevado: hipotiroidismo, anorexia, síndrome nefrótico.

Determinaciones especiales

: Determinacion actividad LPL, responsable hidrolisis trigliceridos quilomicrones y VLDL (deficiencia hace que no se retiren del plasma). Apo B: se relaciona con arteosclerosis y aumento LDL. Apo A. Apo E. Mutaciones receptor LDL. Lp(a). Apo C. Subfracciones HDL y LDL. Actividad LCAT.

Los mediadores inflamacion relacionan las vias de coagulacion, complemento, quininas y fibrinolisis.  Como las aminas (histamina), derivados fosfolipidicos especialmente del Ac graso araquidonico (prostaglandinas, tromboxanos, hidroperoxidos y leucotrienos) y peptidos como quininas, citoquinas, el complemento, factores crecimiento. Si agente agresor el bacteria se liberan endotoxinas destaca dormilpeptido. La Interleuquina se valora para detectar cuadro inflamatorio en pacientes de riesgo.

Funciones de la reaccion de fase aguda: liberacion mediadores inflamacion, opsonizacion y barrido moleculas liberadas, modulacion acciones vasculares y endocrinas, liberacion y regulacion oxidantes y antioxidantes, inhibicion proteasa, reparacion de tejido.

Integridad hepatica (afectan todas las enzimas):  En muchas enfermedades hepaticas se destruyen celulas hepaticas, segun naturaleza daño: se solubilizan moleculas membrana (sales biliares) o salen exterior componentes citosolicos. Como en la enfermedad obstructiva. Si hay necrosis se liberan mitocondrias y organulos. LIberacion enzimas hepaticas, componentes excrecion en detoxificacion y/o colestasis (detencion flujo bilis al duodeno): γ-glutamil transpeptidasa (γ-GT),  interviene en sintesis glutation para detoxificar, 5´Nucleotidasa leucinaminopeptidasa (LAP) y fosfatasa alcalina (Falc). En lesion celular aguda/enz citosolicas, excrecion: La lactato deshidrogenasa (LDH) origen citosolico, mientras transaminasas origen citosol y mitocondria alanina-aminotransferasa (GPT o ALT) y aspartato-aminotransferasa (GOT o AST), se elevan. Una vez en suero las enzimas perduran tiempos diversos hasta normalizarse.

Intoxicacion alcoholica: sociales 50 g/dia, reduce riesgos enferemedad coronaria. Problemas a partir de 400g/dia hombres 280 mujeres, aumenta enfermedades neurologicas, gastrointestinales, cardiovasculares, respiratorias... Utilizacion cuestionarios para habitos, frecuencia... Pruebas etanol en aliento sangre u orina (interes analitico de consumo reciente, pierde interes pasadas unas horas). Para saber habito alcoholico grandes bebedores γ-glutamil transpeptidasa (γ-GT) alta en sangre, parametro que ofrece mas informacion, no elevada en bebedor ocasional. Las transaminasas AST y ALT se elevan,  AST o GOT mayor ALT o GPT (cociente superior a 2) indica daño hepatico. Tambien se produce aumento VCM eritrocitos (segun freciencia y cantidad), TG y HDL-colesterol (tambien se elevan, pero poco especificos), y transferrina deficiente en carbohidratos (CDT), nuevo parametro con mucha info, especifica y certeza en el tiempo. La combinacion de (γ-GT), ALT y VCM elevados sigue siendo la mejor combinacion analitica para la deteccion temprana de consumo habitual. El hepatocito con accion toxica etanol y acetaldehido sufre cambios metabolicos, se degenara grasa y aparece hepatitis alcoholica y cirrosis (secundaria). Analiticamente a largo parametros colestasis y estudio sintesis proteinas.

Hepatitis virales: enfermedad causada por diferentes virus, distintos cuadros. Provocan degeneracion tejido hepatico con inflitado linfocitos y macrofagos, inflamacion y lesion.Clinica: cansancio, no apetito, dolor local, distension. Analitica: citolisis con elevacion transaminasas, y colestasis con ictericia (color amarillo) bilirrubina directa. Causantes: Virus hepatitits A: transmision alimentos, via fecal-oral. Virus Rna sin envoltura con antigeno HAAG. Incubacion corta y diagnostico elevacion IgM antiVHA o mas avanzado IgG antiVHA. Cura repentina. Virus hepatitis B: Virus ADn doble helice, envoltura lipoproteica. Via parental o sexual. Antigenos de superficie o HbsAg, y en nucleocapside HbcAg, HbeAg, ademas DNA polimerasa. Posible asintomia. Diagnostico antigenos IgM o IgG antiHBc y HbcAg y HbsAg mas avanzada DNA polimerasa y HbeAg (muestran actividad viral). Si aparecen solo Ac antiHBe y HbsAg y no HbeAg buena progresion. Se sigue la evolucion con enzimas citolisis, membrana y nivel sanguineo. Virus hepatitis C: RNA con envoltura, normal asintomatica. Mayor cronificacion que la B, posible cirrosis y carcinoma. Diagnostico por presencia antigenos antiHC o RNa en suero. Virus D: RNA defectivo, con HDAg interior y HbsAg superficie, necesita presencia virus B para replicarse. Diagnostico positivo IgM antiHBc positivo, conificacion si se replica, si Ig negativo. Marcadores especificos virus D HDAg, IgM y IgG antiHD. Casos: Posible encefalopatia hepatica se valora con bilirrubina y amoniaco. Identificar acido biliar con H2O, sales biliares, ac.biliares, fosfolipidos, colesterol y bilirrubina. Integridad hepatica: valora bilirrubina y ac biliares. Creatinina y urea alta indican fallo renal.

Factores inciden en resultados analiticos: imprecision (variabilidad resultados, Devest y coef variacion), inexactitud (diferencia entre valor obtenido y verdadero), limite deteccion (para calcular sensibilidad analitica, es el resultado mas pequeño posible), interferencia (con otros componentes) y especificidad analitica (capacidad de determinar unicamente un parametro). Valor referencia: de un grupo de sujetos sanos, de caracteristicas similares (sexo, edad) al paciente, se incluye metodo analitico, obtencion, transporte y conservacion de las muestras. Sensibilidad diagnostica:  proporcion de resultados analiticos positivos observados en personas enfermas. Especificidad diagnostica: proporcion de resultados analiticos negativos observados en personas sanas. Sensibilidad%: VP/(VP+FN) *100. Especificidad: VN/(VN+VP) *100. Eficiencia: (VN+VP)/(VP+VN+FP+FN) *100.

Cultivo de sangre: hemocultivo: Toma de muestra. Volumen de sangre: Proporción de sangre a medio de cultivo: 1/10. Adultos: 10-20 ml/ extracción >5 ml/frasco 50 ml. Niños: 2-5 ml/extracción. Número e intervalo de recogida de muestra: 2 o tres tomas a intervalos no inferiores a 1 hora. Terapia antimicrobiana: extracción justo antes de la administración del antibiótico. Transporte: Envío inmediato. Mantener a 30-37ºC, si no es posible Tª ambiente (nunca refrigerar). Medios de cultivo: Caldos enriquecidos con sustancias que faciliten el crecimiento de bacterias con requerimientos nutritivos y con sustancias para inhibir factores que se encuentran en la sangre y dificulten el crecimiento bacteriano (columbia, TSB, Castañeda...). Sistemas retirada antimicrobianos. Dos frascos por toma: una aerobia y otra anaerobia. Incubar a 35ºC, los frascos aerobios en agitación. Frascos positivos detectados por cualquier procedimiento: Aerobios: Gram y resiembra en A. Sangre y A. Chocolate. Anaerobios: Gram y resiembra en A. Sangre aerobiosis y A. Sangre anaerobiosis. Si en la tinción de Gram se observan microorganismos informar inmediatamente. Placas aerobias incubar 24 h; placas anaerobias incubar 48 h. Si crecimiento en las placas proceder a identificación y antibiograma. Si no existe crecimiento en las placas y no se observa nada en la tinción de Gram volver a reincubar los frascos en las mismas condiciones. Si a los 10 días no hay crecimiento en los frascos se realiza un pase ciego: Frascos aerobios: A. Sangre y A. Chocolate. Frascos anaerobios: A. Sangre anaerobiosis. Si se sospecha algún microorganismo de crecimiento lento incubar los frascos más días. Por ejemplo Brucella.

Feocromocitoma: tumores neuroendocrinos de las celulas productoras de catecolaminas de la medula suprarrenal, como los tumores intraadrenales. Los paragangliomas son aquellos que solo producen noradrenalina. Para su diagnostico importante nivel adrenalina, noradren y metabolitos en sangre y orina. Tambien muy imp metanefrinas libres plasmaticas, y urinarias y acido vanilmandelico urinario. Falsos negativos ya que las catecolaminas no se elevan en estado asintomatico. La cromogranina A tambien se utiliza en diagnostico, especificidad no elevada, si sensibilidad. Pruebas de supresion: test supresion con clonidina para distinguir falsos positivos de negativos en pacientes con hipertension arterial.

Desarrollo tumoral: fase induccion: exposicion a carcinogenos, puede durar años. Carcinoma in situ: celulas se convierten en cancer localizado. Fase invasiva: carcinoma invasivo, proliferacion celular hasta la circulacion sanguinea y linfa. Fase diseminacion: metastasis, entre 1-5 años, nuevas localizaciones de celulas tumorales.

Marcadores tumorales: caracteristicas: especifico tumor, detectable etapas tempranas, conc relacionada con evolucion tumor, solo debe observarse si existe tumor. antigeno carcinoembrionario: CEA es una glucoproteina codificada por cromosoma 19. Se encuentra anclado a la membrana colica fetal, posible relacion con invasion y metastasis. La elevacion en sangre en adultos se produce en diferentes tumores (mama, pulmon...) o enfermedades benignas como EPOC y fumadores tabaco. Es el marcador mas util para diagnostico y seguimiento cancer colorectal. PSA: antigeno prostatico especifico es una enzima de familia calicreina. Se sintetiza en la glandula prostatica y se excreta al liquido seminal, hidroliza proteinas vesiculoa seminal (licuefaccion semen). En sangre se encuentra en cantidades pequeñas, pero que forman complejos antigeno con proteinas inhibitorias de proteasas (forma libre, PSA en complejo con α1-antiquimotripsina y PSA en complejo con α2-macroglobulina no detectable. Los otros dos con ELISA, pueden reconocerlos los anticuerpos).PSA es un importante marcador para el diagnostico de cancer de prostata (genera problemas urinarios, ereccion...) junto con el tacto rectal. Sera positivo si PSA varia un 50% sobre el valor de referencia. Teniendo en cuenta el aumento en algunas enf benignas, con la edad y en raza negra. Para mejorar especificidad se calcula tambien la fraccion libre (PSAlibre/PSA total), menor en pacientes con cancer de prostata que en sanos. El diagnostico se confirma con biopsia.

Cancer epitelial ovario: elevada mortalidad, sintomas avanzada la enfermedad mal pronostico. Deteccion precoz muy importante, marcador mas importante CA 125 pero para la deteccion precoz pierde sensib y especif. Util en diferenciar maligno y benigno en posmenopausicas.

Cancer de mama: mas frecuente en la mujer, tambien hombres. Se ha mejorado el diagnostico precoz, disminuyendo mortalidad. Tratamiento cirugia, quimioterapia, radioterapia o masteclomia, tambien hormonoterapia. En lesion primaria se analizan con analisis inmunohistoquimico los receptores de estradiol y progesterona para elegir terapia endocrinologica, si elevados recep estrogenos buen trat tamoxifeno. Los marcadores tumorales que aparecen son HER 2-neu, bueno para diagnostico, aparece en tejido mediante analisis inmunohisotuimico o fluorescencia in situ, o en sangre mediante test de ELISA. Se asocia con comport agresivo tumor. Peor pronostico, permite seleccion tratamiento con Herceptin si aparece. Otro marcador en sangre es el CA 15-3 pero baja especif y sensib en etapas tempranas, no sirve para diagnostico pero mucho para el seguimiento del tratamiento junto con el antigeno carcinoembrionario o CEA. Cancer testiculo: marcadores AFP y β-hCG en los no seminomatosos. Y en los seminomatosos la LDH y la β-hCG.

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