Fármacos Hipolipemiantes y Síndrome de Cushing: Etiología, Diagnóstico y Tratamiento

Fármacos Hipolipemiantes: Tipos y Mecanismos de Acción

Estatinas

Las estatinas son los fármacos de primera elección para el tratamiento de las hipercolesterolemias, tanto en prevención primaria como secundaria. Su principal mecanismo de acción es la reducción de las partículas LDL plasmáticas, aunque también disminuyen la síntesis de colesterol.

Indicaciones principales:

1. Hipercolesterolemia familiar heterocigótica y poligénica.
2. Hiperlipidemia familiar combinada.
3. Hiperlipidemias asociadas a diabetes e insuficiencia renal.

Ezetimibe

Ezetimibe es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol. Posee una vida media de 22 horas. Se utiliza principalmente en pacientes con hipercolesterolemia que no toleran las estatinas o como terapia combinada cuando las estatinas no son suficientes.

Resinas de Intercambio Iónico

Estas resinas se utilizan fundamentalmente en combinación con estatinas en pacientes con niveles muy elevados de LDL.

Indicaciones:

1. Hipercolesterolemia sin hipertrigliceridemia.
2. Hipercolesterolemia heterocigótica familiar.
3. Hiperlipidemia familiar combinada.

Otros Fármacos Hipolipemiantes

• Fibratos: Útiles en el manejo de hipertrigliceridemias.
• Ácido nicotínico y derivados (acepimox): También empleados en hipertrigliceridemias. (Uso menos frecuente en la actualidad).
• Probucol: Disminuye los niveles de LDL. (Uso menos frecuente en la actualidad).
• Niacina: Reduce LDL y VLDL, y aumenta HDL. (Uso menos frecuente en la actualidad).
• Ácidos grasos omega-3: Pueden ser útiles como coadyuvantes en el tratamiento de las dislipidemias.

Síndrome de Cushing: Etiología, Clínica y Diagnóstico

El síndrome de Cushing es un trastorno endocrino causado por la exposición prolongada a niveles elevados de cortisol.

Etiología

Síndrome de Cushing Exógeno o Yatrógeno

Se debe a la administración exógena de glucocorticoides (esteroides) o de ACTH. Los pacientes presentan el fenotipo característico de Cushing.

Síndrome de Cushing Endógeno

ACTH-dependiente

Causado por un aumento patológico en la secreción de ACTH:

1. Enfermedad de Cushing hipofisaria: Adenoma hipofisario secretor de ACTH.
2. Secreción ectópica de ACTH o CRH:
   • Tumores carcinoides (pulmón, timo, intestino, páncreas).
   • Carcinoma microcítico de pulmón.
   • Tumores de los islotes pancreáticos.
   • Carcinoma medular de tiroides.
   • Feocromocitoma.
3. Producción ectópica de CRH (muy infrecuente).

ACTH-independiente

La producción de cortisol es independiente de la ACTH:

• Adenoma o carcinoma suprarrenal productor de cortisol.
• Hiperplasia nodular suprarrenal.
• Síndrome de McCune-Albright.
• Displasia micronodular adrenal (familiar o esporádica).

Manifestaciones Clínicas

Síntomas Frecuentes

• Aumento de peso (90%).
• Irregularidades menstruales (85%).
• Hirsutismo (80%).
• Alteraciones psiquiátricas (60%).
• Debilidad muscular (30%).

Signos Característicos

• Obesidad centrípeta.
• Plétora facial (95%).
• Facies de luna llena (90%).
• Hipertensión arterial (75%).
• Hematomas y fragilidad capilar (40%).
• Estrías rojo-violáceas (60%).
• Edemas en miembros inferiores (50%).
• Miopatía proximal (60%).
• Hiperpigmentación (5%, en casos de secreción elevada de ACTH).

Otras Alteraciones

• Alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono (diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa) (50%).
• Osteoporosis (50%).
• Nefrolitiasis (15%).
• Hipernatremia, hipopotasemia, alcalosis metabólica (en casos de hipercortisolismo severo).

Diagnóstico

Diagnóstico Sindrómico

Screening (Pruebas de Detección Inicial)

• Test de supresión rápida con dexametasona (1 mg nocturno, test de Nugent): Un cortisol plasmático <1,8 μg/dL a las 8 AM del día siguiente descarta el síndrome de Cushing. Valores >1,8 μg/dL sugieren la necesidad de pruebas adicionales.
• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): Valores >100-150 μg/24h son sugestivos de síndrome de Cushing.
• Cortisol en saliva a las 23 horas: >0.33 μg/dL es sugestivo; >0.55 μg/dL tiene una especificidad cercana al 100%.

Confirmación Diagnóstica

• Cortisol libre en orina de 24 horas (cortisoluria): Si la cortisoluria es >300 μg/24 h (o >3 veces el límite superior normal), no se requieren más pruebas de confirmación.
• Test de supresión débil con dexametasona (0,5 mg/6 horas durante 48 horas, o 2 mg en dosis única nocturna): Se confirma el diagnóstico si el cortisol plasmático post-supresión es >1,8 μg/dL, o si la cortisoluria post-supresión es >10 μg/24h.
• Ritmo de cortisol: Se confirma si el cortisol a las 23 h es >7 μg/dL; se descarta si es <1,8 μg/dL.

Diagnóstico Etiológico

• Determinación de ACTH plasmática: Permite diferenciar entre síndrome de Cushing ACTH-dependiente (ACTH ≥10 pg/mL) y ACTH-independiente (<10 pg/mL).
• Síndrome de Cushing ACTH-independiente: Se debe investigar una causa suprarrenal (adenoma, carcinoma o hiperplasia nodular) mediante una TC suprarrenal.
• Síndrome de Cushing ACTH-dependiente: Se debe realizar más estudios para determinar el origen.