Guía Completa de la Tuberculosis y las Micosis: Diagnóstico, Tratamiento y Fármacos

Tuberculosis

Descubierta en 1882 por el Dr. Robert Koch, la tuberculosis es la enfermedad infecciosa contagiosa más prevalente en el mundo. Es producida por bacterias del Complejo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis (más frecuente), M. bovis, M. canetti, M. africanum y M. microti. Se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe.

Formas clínicas

La tuberculosis compromete principalmente a los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. Es más frecuente en niños menores de 1 año e inmunodeprimidos.

Tuberculosis pulmonar

Es la forma más frecuente y suele ir acompañada de derrame pleural.

Tuberculosis extrapulmonar

Se produce por diseminación mucosa, linfática o hematógena.

Diagnóstico

Se deben considerar cinco grupos de pacientes para el diagnóstico de tuberculosis:

1. Inmunosupresión.
2. Contacto con infectados de tuberculosis activa.
3. Enfermedades subyacentes que aumentan el riesgo de reactivación (silicosis, bypass yeyunoileal, neoplasias, insuficiencia renal crónica).
4. Riesgo epidemiológico (inmigrantes de áreas con alta prevalencia, sanitarios).
5. Usuarios de drogas.

La prueba estándar es la prueba de la tuberculina (PT o prueba de Mantoux), que utiliza un extracto de cultivo de bacilos (tuberculina PPD) que se inyecta intradérmicamente en el antebrazo, con posterior lectura.

Estrategia de lucha contra la tuberculosis

• Diagnóstico correcto.
• Seguimiento farmacoterapéutico.
• Tratamiento directamente observado (TDO).
• Estudio de contactos.
• Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimioprofilaxis) para romper la cadena epidemiológica.

Tratamiento de la Tuberculosis

Valoración preterapéutica

Antes de iniciar el tratamiento, es necesario clasificar el tipo de tuberculosis:

• Inicial (sin tratamiento previo o tratamiento correcto < 1 mes).
• Abandono (interrupción > 1 mes).
• Recaída (cultivo positivo después del alta).
• Resistente: fracasos terapéuticos y TBC crónica.

Bases del tratamiento

• Evitar resistencias (utilizar bactericidas que negativizan los cultivos y esterilizantes que destruyen los gérmenes, o tratamientos combinados).
• Adherencia al tratamiento.

Tratamiento de primera línea

Los fármacos de primera línea para la tuberculosis son:

• Isoniacida (H)
• Rifampicina (R)
• Etambutol (E)
• Pirazinamida (Z)

Poblaciones bacilares

El tratamiento de la tuberculosis debe considerar las diferentes poblaciones bacilares:

1. Gérmenes en fase de metabolismo activo.
2. Gérmenes en fase de inhibición ácida.
3. Gérmenes en fase de multiplicación esporádica.
4. Población quiescente.

La asociación de isoniazida y rifampicina es la más bactericida y esterilizante de todas las combinaciones.

Fármacos antituberculosos

a. Isoniacida (H)

• Mecanismo: Bactericida +++ y esterilizante ++. Actúa sobre los grupos 1, 2 y 3 de bacilos. Inhibe la síntesis de ácidos micólicos bloqueando la micolato sintasa y, con ello, la pared bacteriana.
• Parámetros de eficacia y seguridad: Monitorizar transaminasas para detectar hepatotoxicidad. Ajustar la dosis en pacientes con acetilación rápida o lenta. A dosis altas, en pacientes desnutridos o ancianos, provoca deficiencia de vitaminas.
• Recomendaciones: Monitorizar la función hepática y controlar las alteraciones convulsivas por efecto neurotóxico periférico.

b. Rifampicina (R)

• Espectro: Cocos y bacilos Gram positivos, anaerobios y aerobios. Estafilococos resistentes a meticilina. Neumococos resistentes a penicilina. Brucelosis y legionelosis.
• Mecanismo: Bactericida y esterilizante +++. Actúa sobre los grupos 1, 2 y 3 de bacilos. Inhibe la ARN polimerasa (también en mitocondrias) y, con ello, la síntesis de proteínas.
• Parámetros de eficacia y seguridad: Interrumpir el tratamiento si aparece trombocitopenia o púrpura. Coloración de fluidos de color rojo. Inductor enzimático potente (interacciones).
• Recomendaciones: Monitorizar la función hepática (transaminasas) y controlar la aparición de síntomas prodromicos (hepatitis, debilidad, náuseas/vómitos).

c. Pirazinamida (Z)

• Mecanismo: Bactericida y esterilizante +++. Actúa sobre el grupo 2 de bacilos. Mecanismo desconocido, se convierte a ácido pirazinoico que lleva a cabo el efecto. También modifica el pH.
• Parámetros de eficacia y seguridad: Precaución en pacientes con gota, monitorizar. Interrumpir si aparece artritis gotosa aguda.
• Recomendaciones: Monitorizar por hepatotoxicidad.

d. Estreptomicina (S)

• Bactericida. Actúa sobre el grupo 1 de bacilos.

e. Etambutol (E)

• Mecanismo: Bacteriostático. Actúa sobre poblaciones intra y extracelulares. Bactericida según la dosis. Inhibe competitivamente la transferencia de ácidos micólicos al interior de la bacteria.
• Parámetros de eficacia y seguridad: Precaución en pacientes con antecedentes de gota. Monitorizar los niveles séricos de ácido úrico; si aparece artritis gotosa, suspender.
• Recomendaciones: Monitorizar la función renal. Examen de agudeza visual por neuritis óptica.

Esquema terapéutico ambulatorio

Pauta terapéutica general (6 meses)

2 meses de H, R y Z + 4 meses de R y H. Esta pauta ofrece mayor poder bactericida y esterilizante, menor tasa de resistencias, menos efectos secundarios, mejor cumplimiento y menor costo.

Pautas alternativas

Existen pautas alternativas más largas y con etambutol (E):

• Ausencia de Z (9 meses): 2 meses de E, R y H + 7 meses de H y R.
• Ausencia de R o H (12 meses):
  • Sin H: 2 meses de E, R y Z + 10 meses de R y E.
  • Sin R: 2 meses de E, H y Z + 10 meses de H y E.

Situaciones especiales

• Embarazo y lactancia: 2 meses de R, H y Z / 4 meses de R y H, o 2 meses de R, H y E / 7 meses de R y H (alternativa).
• Hepatopatía:
  • No complicadas: 2 meses de R, H y Z / 4 meses de R y H. Control de pruebas hepáticas cada 15 días y después mensual.
  • Hepatotoxicidad:
    • Por H: 2 meses de R, Z y E / 10 meses de R.
    • Por R: 2 meses de H, Z y E / 10 meses de H y E.
    • Por Z: 2 meses de R, H y E / 7 meses de R y H.
  • Hepatopatía grave o insuficiencia hepática: 2 meses de R, E y S / 10 meses de R y E.
• Insuficiencia renal: Utilizar estreptomicina (S) y etambutol: 2 meses de R, E y S / 10 meses de R y E.

Otras tuberculosis

• Extrapulmonar: mismo tratamiento que la TBC pulmonar.
• Meningitis tuberculosa: 2 meses de R, H y Z / 7 meses de R y H.
• Osteoarticular: 2 meses de R, H y Z / 7 meses de R y H.

Tratamiento de la tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA

• SIDA: 2 meses de R, H, Z y E / 7 meses de R y H, o 2 meses de R, H y Z / 7 meses de R y H.
• SIDA (meningitis tuberculosa): 2 meses de R, H, Z y E / 10 meses de R y H, o 2 meses de R, H y Z / 10 meses de R y H.
• VIH - TBC:
  • Inhibidores de la proteasa (IP): Evitar la asociación con rifampicina (R) y rifabutina (RFB) ya que inhiben el CYP450 y aumentan sus niveles. Los IP que interactúan son: atazanavir (ATV), fosamprenavir (fAPV), lopinavir/ritonavir, saquinavir (SQV), darunavir (DRV), tipranavir (TPV) y ritonavir (RTV).
  • Esquemas terapéuticos:
    • 2 meses de H, RFB, Z y E / 7 meses de H, RFB + IP.
    • 2 meses de H, R, Z y E / 7 meses de R, H + efavirenz (EFV) (800 mg/24 h).
    • 2 meses de H, S, Z y E / 7 meses de H, S y Z (2-3 veces/semana) + IP.

Tuberculosis Multirresistente

Factores que aumentan la incidencia

• Inmunodeficiencia (VIH): Es el parámetro más controlado. La asociación de VIH y tuberculosis tiene un pronóstico muy desfavorable.
• Inmigración (hacinamiento): Mayor incidencia que la población autóctona. Tasa de resistencias del 40%.

Resistencias

• Multirresistencia: Resistencia, como mínimo, a rifampicina e isoniazida.
• Pantoresistencia: Resistencia a más fármacos, además de rifampicina e isoniazida.

Respuesta inadecuada

• Prolongación del periodo bacilífero (aumento de los costos y la duración del tratamiento).
• Mal pronóstico, mortalidad elevada si hay VIH.

Tratamiento

A. Tratamiento de primera línea

• Fase inicial (2 meses): Acción bactericida. Fármacos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida y etambutol.
• Consolidación (7 meses): Eliminar bacilos supervivientes. Fármacos: isoniazida y rifampicina.

B. Tratamiento de segunda línea

Fármacos: aminoglucósido (kanamicina o capreomicina), cicloserina, protionamida, quinolona (levofloxacino, moxifloxacino), ácido para-aminosalicílico y estreptomicina. Si fracasa la primera línea, se suspende todo y se inicia una nueva serie de fármacos dependiendo de la sensibilidad del patógeno y la incidencia de resistencias.

• Efectos adversos: neurotoxicidad.
• Elección de quinolonas (menos efectos adversos y mayor tasa de curación).

Antifúngicos

Las micosis son infecciones causadas por hongos microscópicos. Se asocian a inmunosupresión. Los hongos penetran por vía respiratoria y alcanzan el torrente sanguíneo. El pronóstico es malo con enfermedades concomitantes.

1. Micosis profundas o sistémicas

Microorganismos

Candida spp, Aspergillus spp, Cryptococcus spp, Zygomicetos, Scedosporium spp, Fusarium spp, Histoplasma spp.

Clasificación de los antifúngicos

• Antibióticos antifúngicos:
  • Polienos: anfotericina B (candidiasis sistémicas), nistatina (candidiasis superficiales) y griseofulvina (candidiasis superficiales).
• Derivados azólicos: Dos familias en función del número de moléculas de nitrógeno que contiene el anillo azólico.
  • Imidazoles (2N): uso tópico (miconazol, ketoconazol).
  • Triazoles (3N): uso sistémico (itraconazol, voriconazol, posaconazol, fluconazol).
• Equinocandinas: caspofungina, micafungina y anidulafungina.
• Otros: flucitosina y terbinafina.

Tratamiento de las Micosis

1. Polienos

Los polienos tienen un amplio espectro de acción, pero también una elevada toxicidad. No se absorben por vía oral y son poco hidrosolubles (mala administración intravenosa).

a. Nistatina

No se administra por vía intravenosa debido a su elevada toxicidad.

b. Anfotericina B

• Espectro muy amplio (mayoría de los hongos).
• Elección en criptococosis (meningitis), zigomicosis y fusariosis (difícil tratamiento).
• Excelente actividad contra Candida (no de elección, tratamiento de rescate).
• Menor respuesta frente a Aspergillus (no de elección, tratamiento de rescate).
• Mecanismo de acción: Se fija a los esteroles de la membrana de las células eucariotas (no de las procariotas, bacterias) formando poros que permiten la salida de potasio intracelular, provocando la destrucción de la célula (acción fungicida). Hay que reponer potasio.
• Farmacocinética: No se absorbe por vía oral, elección intravenosa. Atraviesa mal la barrera hematoencefálica. Elevada unión a proteínas plasmáticas y tejidos. Tras suspender el tratamiento, perdura 2 meses.

b.1 Anfotericina B deoxicolato (convencional)

• Reacciones adversas: frecuentes y graves, no de elección. Realizar prueba de tolerancia.
  1. Aparición inmediata: Relacionadas con la administración (escalofríos, fiebre, cefalea, náuseas/vómitos, anafilaxia). Se pueden evitar con AINEs, antihistamínicos, antieméticos y glucocorticoides. La administración intravenosa rápida provoca arritmia y paro cardíaco.
  2. Relacionadas con la dosis y la duración: nefrotoxicidad, tromboflebitis (prevenir con heparina como coadyuvante), desequilibrios electrolíticos y anemia.

b.2 Anfotericina B liposómica

• Integrada en liposomas, disminuye la toxicidad (menor nefrotoxicidad) manteniendo el espectro. Permite dosis más altas y tratamiento prolongado. Dosis: 1-5 mg/kg/día IV. No es necesaria premedicación. Proteger de la luz.

b.3 Anfotericina B complejo lipídico

• Integrada en estructuras lipídicas no liposómicas. Mejor tolerada, menor neurotoxicidad. Más cara.

b.4 Anfotericina B, dispersión coloidal

• Complejo con sulfato de colesterol, menos tóxico y mayor eficacia. No disponible en España.

2. Pirimidinas: Flucitosina

• Profármaco metabolizado por las enzimas fúngicas.
• Mecanismo de acción: inhibe la síntesis de ácidos nucleicos.
• Reacciones adversas: Elevada toxicidad hematológica (leucopenia y trombocitopenia).
• Espectro: Actividad antifúngica limitada a Cryptococcus y Candida. Indicado en meningitis por Cryptococcus spp.
• Farmacocinética: Mala penetración en el SNC. Eliminación renal, ajustar en insuficiencia renal por nefrotoxicidad.
• Flucitosina en asociación con anfotericina B: tratamiento de la criptococosis del SNC y el síndrome de respuesta inflamatoria.

3. Triazoles

Ketoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol. Son fungostáticos, con dosis suprafisiológicas. Tienen un amplio espectro de acción y efectos adversos limitados. Contienen un grupo azólico (ciclopentano unido a fenilo).

• Mecanismo: El grupo azol se une al grupo hemo de las enzimas (CYPp450) inhibiendo la síntesis de ergosterol, bloqueando el crecimiento del hongo.
• Indicación: Candidiasis sistémicas.

4. Equinocandinas

a. Ketoconazol

• Espectro más reducido, más interacciones y efectos adversos (hepáticos y endocrinos). No se administra por vía intravenosa, uso tópico (vulvovaginitis, infecciones de la piel).

b. Fluconazol

• Amplio espectro contra hongos y levaduras (incluye Candida, Cryptococcus e Histoplasma).
• Elección para candidiasis invasivas (junto con equinocandinas, menos tóxicas y con mejor biodisponibilidad, pero con carencia en cobertura y aumento de resistencias).
• Indicaciones: Profilaxis de infecciones por Candida en inmunodeprimidos. Ojo con la resistencia y considerar que no tiene cobertura contra Aspergillus.
• Farmacocinética: Administración oral e intravenosa. Buena biodisponibilidad oral. Elevada penetración en el SNC. Eliminación renal.
• Reacciones adversas: Fármaco seguro y tolerado. Puede provocar problemas dérmicos, gastrointestinales, trastornos del gusto y hepatotoxicidad. Ojo en insuficiencia renal.

c. Itraconazol

• Mayor cobertura que fluconazol y voriconazol, pero peor farmacocinética y perfil de toxicidad (muchas interacciones (cit P450) y toxicidad hepática).
• Espectro: C. krusei (parecido a fluconazol) y Aspergillus (peor que voriconazol).
• Resistencias: Candida resistentes a fluconazol acaban desarrollando resistencia cruzada a itraconazol.
• Farmacocinética y administración: Administración oral o intravenosa. Administrar con bebidas ácidas. Puede causar diarrea. No penetra en el LCR.
• Reacciones adversas: Escasas. Problemas gastrointestinales, hepatotoxicidad e interacciones (como ketoconazol).

Precauciones

• No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal ni en insuficiencia hepática.
• Interacciones farmacológicas: se metabolizan vía enzimas del citocromo p450 (triazoles: itraconazol, voriconazol, posaconazol). Se aconseja realizar determinaciones de las concentraciones plasmáticas del fármaco, ya que puede haber limitaciones en su absorción, interacciones con fármacos con metabolismo hepático y, posiblemente, variaciones individuales en su metabolismo.

Interacciones con:

• Ciclosporina: aumento del 70% del AUC de ciclosporina.
• Tacrolimus: aumento del 221% del AUC de tacrolimus.
• Acenocumarol: aumento de la concentración de acenocumarol y warfarina.
• Sulfonilureas: aumento de la concentración de glipizida y tolbutamida.
• Estatinas: aumento de la concentración y riesgo de rabdomiólisis.
• Fenitoína: se deben aumentar las dosis de azol.
• Omeprazol: reducir a la mitad la dosis de omeprazol.

Administrar con precaución con tratamiento antirretroviral: riesgo de toxicidad por aumento de las concentraciones de TAR.

d. Voriconazol

• Amplio espectro antifúngico.
• Candida spp: C. albicans, C. dubliniensis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei (incluyendo cepas resistentes a fluconazol) (pero no excesivas ventajas).
• Aspergillus spp: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus.
• Scedosporium spp: S. apiospermum, S. prolificans.
• Fusobacterium spp.
• Respuestas parciales a Blastomyces, Cryptococcus...
• Aplicación terapéutica: Tratamiento de infecciones fúngicas (por hongos filamentosos), invasoras graves o resistentes a otros antifúngicos. Tratamiento de inicio de aspergilosis invasiva.
• Muy buenas características farmacocinéticas y amplia cobertura antifúngica. Ojo con los efectos adversos e interacciones (similares a itraconazol).
• Farmacocinética y administración: Administración oral e intravenosa. Se absorbe rápida y casi completamente tras la administración oral. La biodisponibilidad oral es del 96%. La absorción no se ve afectada por cambios del pH gástrico (comida). Se metaboliza a través del citocromo P450 hepático (más interacciones).
• Reacciones adversas: Los efectos adversos más frecuentes son las erupciones cutáneas y fotosensibilidad (evitar la exposición a la luz solar durante el tratamiento), y las alteraciones de la visión (percepción visual alterada/aumentada, visión borrosa, cambio en la visión de los colores, fotofobia). Otros menos frecuentes: fiebre, escalofríos, cefalea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, edema periférico, elevación de AST, ALT, FA y BIL (hepáticas), anemia, trombocitopenia (hematológicas) y aumento de creatinina (insuficiencia renal aguda).
• Precauciones: Ajuste de dosis en insuficiencia hepática. Los pacientes con insuficiencia hepática deben controlarse rutinariamente, ajustando la dosis o incluso suspendiendo el tratamiento si fuera necesario. La vía intravenosa (debido a la ciclodextrina (excipiente)) no se debe administrar en pacientes con insuficiencia renal moderada-grave (CLcr < 50 ml/min).
• Múltiples interacciones, similares a itraconazol.

e. Posaconazol

• Antifúngico de más reciente introducción (2007).
• Es el que presenta mayor espectro antifúngico, especialmente contra hongos filamentosos (Aspergillus spp), incluso los resistentes a otros azólicos.
• Farmacocinética: Elevada biodisponibilidad. Los alimentos grasos aumentan la biodisponibilidad. Elevado volumen de distribución. Buena penetración en el LCR. Metabolismo hepático: interacciones.
• Reacciones adversas: Causa efectos adversos en un 18% de los pacientes, aunque sólo en un 1-2% de los casos se ha descrito abandono de la terapia por estas razones (similar a itraconazol y voriconazol). Los efectos descritos con más frecuencia son molestias gástricas, diarrea, erupción cutánea, anorexia, cefalea, alteraciones del electrocardiograma y alteraciones analíticas.

5. Equinocandinas

Aunque el desarrollo de esta familia de antifúngicos se inició en 1974, la caspofungina no recibió la aprobación hasta 2001, siendo el primer antifúngico disponible cuya diana es la pared fúngica (fungicida). En la actualidad se dispone de 3 equinocandinas: caspofungina, micafungina y anidulafungina. La micafungina es la más recomendada en pediatría y neonatología.

Caspofungina

• Mecanismo de acción: Pertenece al grupo de las equinocandinas (químicamente son lipopéptidos). Efecto fungicida. Inhibe el enzima responsable de la síntesis de los polímeros de glucano (componente esencial de la estructura de la pared fúngica). No hay resistencia cruzada con otros antifúngicos. Efecto antifúngico prolongado.
• Amplio espectro antifúngico:
  • Aspergillus: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans, A. terreus.
  • Candida: C. albicans, C. dubliniensis, C. tropicalis, C. glabrata, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, etc.
  • Histoplasma: H. capsulatum, etc.
• No es activa frente a Scedosporium ni Cryptococcus.
• Aplicación terapéutica: Principalmente contra Candida y Aspergillus (no suele ser primera línea). Fármaco de elección para candidiasis invasivas (o fluconazol). Ventajas frente a fluconazol: menos interacciones, mejor toleradas y más activas frente a todas las especies de Candida. Inconvenientes respecto a fluconazol: costo, no administración oral.
• Indicaciones aprobadas:
  • Tratamiento de primera línea de la candidiasis invasiva.
  • Aspergilosis: tratamiento de aspergilosis invasiva en pacientes refractarios o intolerantes a anfotericina B, sus formulaciones lipídicas o a itraconazol. Resistencia: falta de mejoría o progresión de la enfermedad tras 7 días de tratamiento.
• Farmacocinética y administración: Administración exclusivamente intravenosa mediante infusión lenta (1 hora) diluida en solución salina fisiológica (nunca en glucosado). Debe administrarse una dosis inicial de 70 mg seguida de dosis diarias de 50 mg. Gran distribución por tejidos. El 97% se une a la albúmina. Modelo tricompartimental. Eliminación lenta (semivida = 12-15 días). Eliminación hepática. No inhibe el citocromo p450. Pocas interacciones. No requiere ajuste en insuficiencia renal, sí en insuficiencia hepática moderada (35 mg/día).
• Efectos adversos: Buen perfil de toxicidad (mejor que anfotericina B). Se presentaron en el 14.4% de los pacientes: fiebre, cefalea, complicaciones en la vena de infusión (flebitis), náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal, exantema, prurito, elevación de AST, ALT y FA, anemia (disminución de Hb y hematocrito) e hipofosfatemia (igual que anfotericina B).
• Precauciones: No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal (eliminación renal escasa). Ajuste de dosis en insuficiencia hepática moderada o grave.
• Interacciones: caspofungina: una única dosis al día y control de enzimas hepáticas.

Anidulafungina

• Elección en aspergilosis en el paciente con tratamiento inmunosupresor.
• Único que no requiere ajuste de dosis.

2. Micosis superficiales

Dermatófitos, Candida y Malassezia furfur.

Dermatofitosis o tiñas

Son colonizaciones externas (piel, uñas, pelo...) por Microsporum, Epidermophyton y Trichophyton.

Candidiasis superficial

Las candidiasis pueden aparecer en cualquier localización (onicomicosis (infecciones de las uñas), dermatitis del pañal, estomatitis por dentadura postiza...), pero su incidencia es mayor en las mucosas orofaríngea y vaginal. Es especialmente importante la candidiasis mucocutánea que afecta a pacientes inmunodeprimidos.

Tipos

: Tiñas uñas, Tiñas del cuerpo, Candidiasis bucal, Tiñas del cuero cabelludo, Tiñas de los pies.

Tratamiento: Antimicoticos topicos. En caso de hongo resistente o afectacion pelo/uñas o riesgo especial se puede via sistemica. En candidiasis mucocutanea tto sistemico y topico conjuntos.

1. Polienos: a. Nistatina:

La nistatina es sólo eficaz frente a levaduras por lo que se utiliza exclusivamente para el tratamiento de candidosis de piel y mucosas.

Se administra en forma de pomada, crema, polvos o suspensión 3-4 veces al día

Mecanismo de acción: similar al de la Anfotericina B.

Farmacocinética: apenas se absorbe en el tracto gastrointestinal y no se puede administrar vía parenteral debido a su toxicidad  administración exclusivamente tópica.

La suspensión oral es para tratar candidiasis orofaríngea o intestinal, es una aplicación tópica, no se absorbe a nivel intestinal, por tanto no tiene un efecto sistémico.

Reacciones adversas: La administración oral puede provocar náuseas, vómitos y diarrea que desaparecen al cesar el tratamiento o diminuir la dosis.

Por via tópica puede provocar dermatitis de contacto.

Aplicación terapéutica:

Dada su formulación exclusivamente tópica, sólo es efectiva en las infecciones cutáneas o de mucosas (candidiasis bucofaríngea, esofágica, intestinal y vaginal) causadas por Candida.

b. Griseofulvina: Mecanismo de acción: su acción es fungostática.

Bloquea la reproducción del hongo.

Acción dérmica pero por vía sistèmica.

Se acumula en las células de la piel precursoras de queratina y se mantiene unido a la queratina de la piel, uñas y pelo impidiendo el crecimiento del hongo.

El tratamiento requiere varias semanas (velocidad de recambio del tejido del enfermo)

Farmacocinética:

se administra por V.O y su absorción es mayor en presencia de comida grasa (la comida grasa provoca una mayor secreción de sales biliares que favorece la absorción de sustancias lipófilas).

Inductor enzimático

Reacciones adversas:

Poco tóxico: molestias GI, cefalea, fotosensibilidad, sequedad de boca, pérdida temporal del sabor y hepatotoxicidad.

Debe utilizarse con precaución en el embarazo, recién nacidos e I.hepática.

Aplicación terapéutica:

Tratamiento de las tiñas (dermatofitosis) piel, pelo, uñas.

Se requieren varios meses de tratamiento: más sencillo el tto tópico con otros fcos de acc.local (excepto dermatofitosis por Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton  fármaco de elección).

2. Derivados azolicos topicos:

Bifonazol, clotrimazol, econazol, flutrimazol, ketoconazol, miconazol, tioconazol...

Vía de administración: tópica (cutánea, intravaginal)

Aplicación terapéutica: fármacos de elección micosis superficial (Dermatófitos, Candida y Malassezia furfur)

Generalmente bien tolerados

3. Cilopiroxolamina:

Administración tópica cutánea e intravaginal para el tratamiento de dermatófitos y Candida.(no se absorbe tras su administración)

Ocasionalmente produce irritación y prurito.

4. Tolnaftato: Administración tópica cutánea e intravaginal para el tratamiento de dermatófitos y Malassezia fúrfur (no se absorbe tras su administración)

Ocasionalmente produce irritación, prurito y dermatitis de contacto

5. Terbinafina: Administración oral o tópica para el tratamiento de dermatofitosis, especialmente las onicomicosis (=infecciones fúngicas de las uñas), micosis superficiales y candidiasis cutánea.

6. Naftifina: Como terbinafina pero de administración exclusivamente tópica.