Interacciones Medicamentosas y Farmacocinética en Pacientes

Interacciones Medicamentosas y Farmacocinética en Pacientes

Unión a Proteínas Plasmáticas

a) Desplazamiento del fármaco unido a una proteína plasmática.

b) Déficit de proteínas plasmáticas por alimentación inadecuada.

En ambos casos aumenta la actividad del fármaco, ya que habrá mayor fármaco libre que pueda ejercer su efecto.

Volumen de Distribución Aparente

• Parámetro farmacocinético.
• Proceso de distribución que puede lograr un fármaco una vez en el plasma.
• VD aumenta (penetra los tejidos).
• Volumen de distribución disminuye (permanece en el plasma sanguíneo).
• El VD de los fármacos puede cambiar en condiciones especiales como: edema, obesidad y procesos inflamatorios.

Volumen de Distribución (VD) en el Cuerpo

• > 10-20 → Fluidos extracelulares.
• > 25-30 → Fluidos intracelulares.
• > 40 → En todos los fluidos corporales.

*La albúmina posee cuatro tipos de lugares específicos de unión para fármacos:

• Tipo I: Análogo de las warfarinas.
• Tipo II: Análogo del diazepam.
• Tipo III: Análogo de la digoxina.
• Tipo IV: Análogo del tamoxifeno.

Fármacos tipo I: Warfarina, dicumarol, clortiazida, sulfomanamidas, fenitoínas, ácido valproico, ácido acetilsalicílico, fenilbutazona, bilirrubina.

Fármacos tipo II: Benzodiazepinas, naproxeno, cloxacilina, ácido etacrílico, ibuprofeno, triptófano.

Metabolismo

Donde el cuerpo convierte a los fármacos en sustancias polares y así serán hidrosolubles y eliminadas por vía urinaria.

• No sintéticas → Reacciones de oxidación y reducción.
• Sintéticas → Reacciones de conjugación con moléculas endógenas.
• El 50% de la biotransformación de fármacos es por CYP3A4 en el citocromo dentro del intestino delgado.

Consecuencia de los Alimentos en la Metabolización

• Inductores enzimáticos → ↑ La velocidad de metabolización → ↑ Efecto de profármaco (riesgo de toxicidad) → ↓ Efecto de fármaco (ineficacia terapéutica).
• Inhibidores enzimáticos → ↓ La velocidad de metabolización → ↓ Efecto de profármaco (ineficacia terapéutica) → ↑ Efecto del fármaco (riesgo de toxicidad).

Esta interacción con los alimentos se debe a:

• Alimentos que aportan sustratos necesarios para las reacciones de conjugación.
• Alimentos pueden provocar inducción o inhibición de los sistemas enzimáticos.
• Alimentos producen cambios en el flujo de sangre esplénico-hepático.
• Jugo de cítricos altera el metabolismo por CYP3A4 (enzima del intestino delgado).
• Estas interacciones son las con mayor repercusión clínica.

Excreción

Para que el fármaco pueda ser eliminado debe estar en forma ionizada al pH de la orina.

Interacción con el Alimento

• Existen alimentos y medicamentos acidificantes y alcalinizantes de la orina. Una dieta rica en proteínas acidifica la orina, aumentando la excreción de fármacos catiónicos como la amitriptilina.
• El consumo de alimentos con abundante sal disminuye el efecto farmacológico de sales de litio (el sodio facilita su eliminación).
• La ingesta de comida alta en contenido proteico disminuye la vida biológica de la gentamicina.
• El glucagón es responsable de lo anterior ya que incrementa el flujo renal y el volumen de filtración glomerular (VFG).

Modificación de la Excreción Según Necesidad

• Alcalinización de la orina → Para eliminar sustancias en intoxicaciones con salicilatos, litio, bromo, paraquat y amanitina.
• Acidificación de la orina → Metemina y su uso como bactericida.
• Competencia por transportadores activos → Probencid y penicilina, ampicilina, meticilina, oxacilina, cloxacilina, nafcilina y oseltamivir.

Interacciones Farmacodinámicas

Alimentos - fármacos: producen cambios en la respuesta del paciente sin modificación en la farmacocinética o biodisponibilidad del nutriente.

• Sal + antihipertensivo: ↑ la PA.
• Alcohol + depresores del SNC: ↑ la depresión nerviosa.
• Verdura de hoja ancha, lentejas + anticoagulantes cumarínicos: ↓ efecto anticoagulante.
• Vitamina E y Omega 3 + anticoagulante: ↑ efecto anticoagulante.
• Potasio + diurético ahorradores de potasio (espironolactona): hiperkalemia, arritmias.
• Tiramina + antidepresivos IMAO: crisis HTA (alimentos con tiramina: carne, caviar, legumbres, plátano, queso, soya, cerveza).
• Estrógenos + pomelo: ↓ la metabolización del estrógeno.
• Diazepam + alcohol: ↑ efecto sedante.
• Metronidazol + alcohol: reacción tipo disulfiram.
• Warfarina + Vitamina K: ↓ efecto de la warfarina.
• Antihipertensivo + sodio, regaliz: ↓ efecto del antihipertensivo.

Cambios en la Farmacocinética en el Adulto Mayor

Absorción

Se puede afectar con la edad, pero es el menos afectado.

• ↓ La acidez gástrica.
• ↓ La superficie de absorción.
• Retarda el vaciamiento gástrico.
• ↓ La movilidad intestinal.
• La presencia de fármacos concomitantes que interfieren en la absorción (la polifarmacia).

Distribución

• Modificaciones en la composición corporal.
• ↓ Masa muscular magra.
• ↑ Del tejido adiposo.
• ↓ Del agua corporal total (entre un 10 y un 15%).
• ↓ De la síntesis de albúmina.

*La velocidad de filtración ↓ en un 35 y 40% esto afecta al consumir: aminoglucósidos, atenolol, digoxina, litio, cimetidina, clorpropamida, procainamida.

• En pacientes con HTA con tratamiento con atenolol al consumir mucho sin control eleva su concentración.
• Amikacina: tratar de no iniciar con dosis altas.
• Digoxina: al tomar por tiempo prolongado puede producir FC baja por tratamiento prolongado.
• Litio: produce intoxicación, se debe medir los niveles plasmáticos en sangre.

Preparación y Administración de Medicamentos

Desinfección

Reconstitución

Dilución

Administración

Vigilancia

Reconstitución

Corresponde a la acción de volver al medicamento en estado liofilizado/polvo a un estado de solución/líquido. Las soluciones a utilizar son: agua bidestilada, solución fisiológica, soluciones...

Suero Fisiológico Salino 0,9%

El suero fisiológico posee 154 meq/l de sodio y 154 meq/l de cloruro. Su osmolaridad es de 308 mosm/l. pH de 4,5 - 7,0.

Es el medio de reconstitución más usado, y erróneamente existe la idea de que el SF es compatible con todos los fármacos, sin embargo, tiene sus limitaciones. El cloruro de sodio es incompatible con el ion plata, también son incompatibles la anfotericina, las tetraciclinas y sales de litio. Se recomienda consultar tablas de compatibilidades antes de adicionar medicamentos.

Agua para Inyectar

Su composición es esencialmente agua, estéril, apirógena, libre de sales y otros compuestos.

Contraindicaciones: no debe ser administrada en forma E.V. directa. Debe hacerse isotónica, agregándole un soluto adecuado.

Interacciones: no posee.

Vías de administración: intramuscular, intravenosa.

Efectos adversos que puede generar: son hemoptisis, estado de hiposmolaridad.

Programación de Horario para Medicamentos

Factores a Tener en Cuenta para una Óptima Terapia Farmacológica

• Fisiología del paciente (ritmos biológicos, ciclo circadiano).
• Todos los medicamentos que tienen rango terapéutico estrecho necesitan farmacovigilancia por su facilidad de pasar de sus dosis médicas a dosis tóxicas.
• Fisiopatológicos.
• Farmacocinética (PK) y farmacodinamia (PD).
• Contexto físico y estructural de la unidad.
• Legislación y normativas locales.
• Disponibilidad de recursos (quiénes administran, cuándo).
• Los intervalos c/24, c/12, c/8, c/6, c/4 permiten mantener concentraciones mínimas efectivas.

Programación de Horarios

Matinales

• Diuréticos (generalmente cada 6 a 8 horas, medición de diuresis): furosemida, espironolactona, hidroclorotiazida, acetazolamida.
• Corticoides: cada 6 a 8 horas en situaciones agudas.

Nocturnos

• Protector de mucosa gástrica e inhibidores de la bomba de protones.
• Antihipertensivos.

Insulinas

Depende del tiempo del inicio de la acción.

• Acción rápida (justo antes de comer) → Inicio de 10 a 30 min → Acción máxima de 30 min a 3 horas → Duración 3 a 5 horas.
• Regular (30 min antes de comer) → Inicio de 30 a 60 min → Acción máxima 2 a 5 horas → Duración hasta de 8 horas.
• Intermedia o NPH (al mediodía) → Inicio de 1 a 2 horas → Acción máxima de 4 a 12 horas → Duración de 16 a 24 horas.
• Prolongada (una al día, no mezclar) → Inicio 1 a 5 horas → (no tiene acción máxima) → Duración 24 horas.

• Antibióticos: por una hora de retraso disminuye el 7,6% de sobrevida.
• Antidepresivos: se dan al iniciar el día y evitar combinar con inductores del sueño o depresores.
• Tiroxinas: al iniciar el día.
• Atorvastatina: en horario tardio por aumento de producción de colesterol en la noche.

SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)

Los vasodilatadores disminuyen la PA, produce edema periférico e hipotensión.

• Drogas vasoactivas y volumen no responden al shock séptico.
• No es revertido con lo anterior en un shock séptico.
• Afecta 2 órganos, fallan por hipoperfusión.
• La falla orgánica es la muerte.
• Si hay cultivo (+) habrá sepsis.
• Si no responde a la administración de volumen, la sepsis es severa.

Conceptos Farmacodinámicos en Medicamentos Endovenosos

Para que un fármaco pase del sistema circulatorio a los tejidos depende de:

• Volumen de distribución.
• Vida media.
• Depuración o clearance.

Modelos Compartimentales

• Monocompartimental: No hay absorción ya que al entrar se distribuye de igual manera e instantáneamente.
• Bicompartimental: Tiene un segundo compartimento con el que comparte el fármaco, donde interfieren factores físicos (está el compartimento central donde llega el fármaco y el periférico).
• Tricompartimental: Se moviliza en tres compartimentos teniendo factores físicos y transportadores.
• *Cualquier proceso patológico puede cambiar su forma compartimental (edema, gran quemado, hemorragia).

Vida media: Tiempo en que el fármaco en el cuerpo llega a la mitad de su concentración (depende de la eliminación del fármaco).

Volumen de distribución: Parámetro farmacocinético (distribución del fármaco).

VD = Cantidad administrada / Concentración del fármaco en el plasma en tiempo cero.

Clearance o depuración: Capacidad del cuerpo para depurar un fármaco desde la sangre o el plasma y eliminarlo.

↑ Vd = ↑ de la vida media (proporcionales).

↓ del aclaramiento = ↑ de la vida media (inversamente proporcional).

Rango terapéutico: Intervalo entre concentración mínima efectiva y la concentración mínima tóxica.

Estado estacionario: Fármaco se mantiene oscilando en una concentración estable, se administra la misma cantidad de fármaco eliminada.

Administración Parenteral

• No existe liberación ni absorción.
• Se presenta distribución, metabolización y eliminación.

La distribución se puede alterar por:

• Estado hídrico.
• Volumen de fluidos EV.
• Presencia de tercer espacio como edema, peritonitis y ascitis.

Quemaduras

cantidad y naturaleza de proteina plasmatica

ELIMINACION:

-puede ser hepatica y/o renal

- metabolismo hepatico: aumento de flujo sanguineo en higado como: posicion supina ; alimentacion enteral; hipercalemia; acidemia;

* se acelera su eliminacion y disminuye su concentracion plasmatica

cuando hay factores que reduzcan la perfucion hepatica dominuye la eliminacion del medicamento y aumenta la concentracion plasmatica generando efectos toxico, lo que reduce la perfucion hepatica es : RCP; shock; hipotension; hemorragia; insf cardiaca; insf hepatica; cirossi

-eliminacion renal:  depnde de :

la filtracion glomerular; ph urinario y la diuresis y estas 3 cosas disminuyen en: la insuficiencia renal, desidratacion, shock e insuficiencia cardiaca congestiva

> sinetica del primer orden (1): tasa de eliminacion es proporcional a la concentracion plasmatica

> sinetica de orden cero (0): la tasa de eliminacion es independiente a la concetracion plasmatica

METODO DE PERFUSION EV  

inyeccion rapida: 

- tiempo de infucion max de 5 min 

- volumen hasta 10 cc

- no con farmacos multicompatimental

- uso en requerimiento inmediato ( analgesia, epilepsi, drogas de reanimacion)      

- no en dosificacion multiple 

bolo intravenoso: 

- dosis exacta y rapida

- permite medicamentos irritantes y vesicantes

- utiles en situaciones de emrgencias

- volumen de 100 a 250 cc

-  tiempo de infucion en 30 min

infusion ev permitente:

- hasta antes del estadio estacionario ( 4 a 5 vidas medias)

- dosis unica o miltiples

- volumenes de 250 a 500 cc

- tiempo de infision de 20 min  a 6 hras

infusion ev continua

- hasta alcanzar el estado estacionario ( posterior a 4 a 5 vidas medias)

- para mantener concentraciones plasm constantes sin fluctuaciones, ej: la arritmias ( amiodarona), crisis hta ( nitroprusiato de sodio) shock cardiogenico ( dobutamina , dopamina), anestesi sedacion ( midazolam, propofol) fluidoterapia

- volumen sobre 250 hasta 1000 cc

- tiempo de infucion de 6 a 24 hrs

infusion de dosis en choque

- busca llebar el farmaco al estadio estacionario lo mas rapido posible

- en farmaco con vida media prolongada o en alteracion de volumen de distribucion, se requieren caluclos farmacocinetico para ajustar la dosis

Bases Fisico Quimicas Orientadas a una Correcta Preparación de Medicamentos Endovenosos

Prescripción

• Revision de la prescripción basada en los 10 correctos o mas correcto!

• Revision de que la receta medica coincida con la indicación.

• Lavado clinico de manos con jabon con antiséptico!

• Preparación de las areas de trabajo: delimitación de las areas sucias y limpias, !

• Ubicación segura del receptáculo de corto punzante!

• Aseo macroscopico del area limipia, vandejas o superficies en contacto y luego desifecion con alcohol al 70%

• Disponer de bandejas esteriles o de uno solo uso !

• Sachet de aposito con alcohol 70%!

• Gestionar la disponibilidad de Jeringas de 5 cc , 10 cc , 20 cc o matrcez de 100 cc!

• soluciones de reconstitución y dilución: agua para inyectar, agua bidestilada y suero fisiologico 0,9%!

• Agujas de cargar color

Es muy importante antes de comenzar la preparación de medicamentos saber que disponemos de multiples presentaciones de un mismo medicamento por eso la selección correcta de la forma farmacéutica es relevante a la hora de prepararmedicamentos. un ejemplo de ello es el siguen.

• Midazolam en infusion de continua de 0,05 mg/kg/hr en un

paciente de 70 kg. = 84 mg en 24 hrs.

Reconstitucion de medicamento

La reconstirucion es el acto de darle las propiedades fisico – químicas propias del farmaco que se encuentra en estado liofilizado (polvo) al estado liquido.

No todos los medicamentos requiere ser reconstituidos (liquidos)!

Las opciones para soluciones de reconstitución con las siguientes!

• Agua para inyectar !

• Agua bidestilada!

• Solución de cloruro de sodio al 0,9%!

• Soluciones de reconstitución especiales prefabricadas por el proveedor

La reconstirucion es el acto de darle las propiedades fisico - químicas

propias del farmaco que se encuentra en estado liofilizado (polvo) al

estado liquido.

No todos los medicamentos requiere ser reconstituidos (liquidos)

Las opciones para soluciones de reconstitución con las siguientes

• Agua para inyectar !

• Agua bidestilada!

• Solución de cloruro de sodio al 0,9%!

• Soluciones de reconstitución especiales prefabricadas por el proveedor

El cloruro de sodio es incompatible con el ion plata, tambien son incompatibles con la anfotericina, las tetraciclinas y sales de litio,precipita en presencia de  Diazepam,

Vehiculos para mezcla intravenosas

Recomendadas y de mayor uso

• Solucion cloruro de sodio 0,9%:

Util para la dilución de medicamentos y para realización mezclas de medicamentos, salvo excepciones descritas. en situaciones de hipernatremia o de hipervolemia este vehículos no seria optimo y el medico debe evaluar su utilización para minimizar su potencial poder en la retención de agua en el cuerpo.

• Solucion glucosada 5%:

Presenta una mejor compatibilidad con medicamento con carácter hidrofobico y decarácter oleoso, la literatura le adjudica menor estabilidad en sistemas de infusión continua con este vehiculo, por propiciar el crecimiento bacteriano cuando esta en uso por mas 12 hrs

No recomendadas

• Solución glucosalina: Algunos prospectos indican que este vehículo no podría recibir adición de Eritromicina, Edetato calcio (EDTA), difosfato de histamina.!

• Solución glucosada 10 % : En casos de hiperkalemia y hiperglicemia es posible diluir Insulina sin problemas de incompatibilidad.!

• Solución Ringer:  Es altamente interactuante con medicamentos por la presencia de calcio en su formulación, pero la adición de potasio es común y segura.  algunos prospectos advierten interacción con medicamentos digitalicos y diuréticos tiazidicos debido a su contenido de calcio, y debido a su contenido de potasio con diuréticos hiperkalemicos.

No administrar con SF 09% = amiodarona ; anfotericina B; norepinefrina; fligrastrim

No adm con Glucosa = ampicilina; amoxicilina / clavulanico ; caspofungina; doptamicina; doptomicina; desmapresina; fenitoina; ertapenem; hierro

No diluir ; dartroleno y diazepam

Incompatibilidades

Las incompatibilidades tienen su origen en las siguientes alteraciones químicas:

a) Precipitación"

b) Reacciones iónicas"

c) Formación de gas"

• Desnaturalización de moléculas biológicas"

Para que una mezcla que segura y químicamente activa tiene que no presentar presipitados, turbidez o cambio de coloración, sin embargo no todas las incompatibilidades son visibles.

a) Precipitación:  Es la condición que adquiere un solución de unfarmaco formado de moléculas muy pocosolubles en agua. (hidrofobia)!

- Solubilizaron de estos fármacos se logra a través de soluciones alcohólicas como el propilenglico

- las soluciones alcalinas se ionizan en ph acido

- Ocurre cuando hay cambios en el pH de la soluciones.!

• Moléculas básicas se ioniza en soluciones acidas y así es presentado

para poder ser soluble y conservado en su forma farmaceutica.!

• Moléculas acidas se ioniza en soluciones básicas y así es presentado

para poder ser solubles y conservado en su forma farmacéutica.!

• Ejemplo de Moléculas básicas en solución acida: norepinefrina,

amiodarona!

• Ejemplo de Moléculas acidas en solución básica: bencilpenicilina sódica

b) reacciones ionicas:

- sales de cationes ( Na+, k+) son mas solubles que Ca++

- evitar mezclar Ca y magnesio con fosfato carbonato tartratos o sulfatos

- calcio y ceftriazona

c) formación de gases:

- por mezcla de carbonatos o bicarbonatos con soluciones fuertemente acidas, ej: ceftazidima – cefotaxima

d) desnaturalización de prod biológicos:

- por cambiar de ph o osmolaridad ej: insulina y derivados de la sangre

FARMACOCINETICA DEL GRAVEMENTE ENFERMO

Absorcion: es el grado y velocidad con que el medicamento se mueve desde el sitio de administración a la circulación sistémica.

Biodisponibilidad: es la fracción de la dosis administrada que alcanza la circulación sistémica, en la administración EV la BD es de un 100%

Variables que determinan la absorción:

Que dependen de la droga:

• Tamaño de la particula
• Solubilidad
• Lipofilicidad
• Ionización

Que dependen del tracto gastrointestinal:

• Ph gástrico
• Flujo sanguíneo regional
• Area de superficie de absorción
• Motilidad