Manejo del Síndrome Nefrótico y Nefrítico en Pediatría: Fluidos y Fármacos

Definiciones y Cálculos Iniciales

Rango Nefrótico (Proteinuria)

Se considera rango nefrótico una proteinuria superior a 40 mg/m²sc/hora.

Cálculo de Superficie Corporal (SC)

• Niños de más de 10 kg: SC (m²) = (kg * 4 + 7) / (kg + 90)
• Niños de menos de 10 kg: SC (m²) = (kg * 4 + 9) / 100

Manejo del Síndrome Nefrítico

Restricción Hidrosalina

• Ingesta de líquidos: Restringir a 300-400 mL/m²/día (equivalente a pérdidas insensibles).
• Ingesta de Sodio (Na): Restringir a 1-2 mEq/kg/día (aproximadamente la mitad de lo habitual).

Tratamiento Farmacológico

Diuréticos

• Furosemida (diurético de asa): Necesaria en aproximadamente el 80% de los casos.
  • Dosis inicial: 1 mg/kg intravenosa (máximo 40 mg).
  • Dosis diaria: 2-4 mg/kg/día, dividida en 2-3 dosis (oral o intravenosa), durante 1-2 días.

Antihipertensivos

• Hidralazina (vasodilatador arteriolar directo):
  • Vía oral: 0.75-1 mg/kg/día, repartidos cada 6-12 h (máximo 25 mg/dosis).
  • Vía intravenosa (o intramuscular): 0.1-0.2 mg/kg/dosis (máximo 20 mg) cada 4-6 h.
• Nifedipino (antagonista del calcio):
  • Vía oral: 0.25-0.5 mg/kg/dosis (máximo 10 mg/dosis) cada 4-6 horas.
  • Precaución: Puede producir hipotensión impredecible y taquicardia refleja.

Caso Clínico: Síndrome Nefrítico

Paciente pediátrico de 15 kg.

Cálculo de Líquidos Basales (Fórmula de Holliday-Segar)

• Primeros 10 kg: 10 kg * 4 mL/h = 40 mL/h
• Siguientes 5 kg: 5 kg * 2 mL/h = 10 mL/h
• Total por hora: 40 + 10 = 50 mL/h
• Total diario: 50 mL/h * 24 h = 1200 mL/día (Esto serían sus necesidades basales si no estuviera edematizado).

Cálculo de Restricción Hídrica (Paciente Nefrítico Edematizado)

1. Calcular Superficie Corporal (SC):
   • Fórmula (>10 kg): (kg * 4 + 7) / (kg + 90)
   • SC = (15 * 4 + 7) / (15 + 90) = 67 / 105 ≈ 0.64 m² (El cálculo original daba 0.6, usaremos el valor más preciso)
2. Calcular Restricción de Líquidos:
   • Rango: 300 - 400 mL/m²/día
   • Usando el límite superior: 400 mL/m²/día * 0.64 m² = 256 mL/día
   • Conclusión: Este paciente debe recibir aproximadamente 240-260 mL de líquidos totales al día debido al edema severo (anasarca).

Indicaciones Médicas (Ejemplo para el paciente de 15 kg)

• Líquidos totales: 256 mL/día (calculado previamente).
• Furosemida: 15 mg (1 mg/kg) IV inicial, luego continuar con 15-30 mg (1-2 mg/kg) cada 8-12 horas según respuesta.
• Hidralazina: Si requiere antihipertensivo, iniciar con dosis bajas, por ejemplo, ~10-15 mg (0.75 mg/kg/día) vía oral, divididos cada 12 horas. Ajustar según tensión arterial.
• Nifedipino: Alternativa o complemento si HTA persiste, 3.75 - 7.5 mg (0.25 - 0.5 mg/kg/dosis) vía oral cada 4-6 horas (máximo 10 mg/dosis).

Manejo del Síndrome Nefrótico

Evaluación Inicial

• Confirmar proteinuria en rango nefrótico (> 40 mg/m²/h).
• Realizar balance hídrico estricto (control de ingesta y diuresis).

Caso Clínico 1: Síndrome Nefrótico

Paciente de 12 kg.

1. Calcular Superficie Corporal (SC):
   • Fórmula (>10 kg): (kg * 4 + 7) / (kg + 90)
   • SC = (12 * 4 + 7) / (12 + 90) = 55 / 102 ≈ 0.54 m² (El cálculo original daba 0.5 y 0.53, usaremos el valor más preciso)
2. Verificar Rango Nefrótico:
   • Dato: Proteinuria en 24 h = 700 mg.
   • Cálculo: Proteinuria (mg/m²/h) = 700 mg / 0.54 m² / 24 h ≈ 54 mg/m²/h.
   • Conclusión: Confirma rango nefrótico (> 40 mg/m²/h).
3. Calcular Líquidos a Administrar:
   • Dato: Diuresis en 24 horas = 288 mL.
   • Pérdidas Insensibles (PI): 400 mL/m²/día * 0.54 m² = 216 mL/día.
   • Reposición de Diuresis: Generalmente se reponen 2/3 de la diuresis del día anterior. (2/3) * 288 mL = 192 mL.
   • Líquidos Totales: PI + Reposición Diuresis = 216 mL + 192 mL = 408 mL/día.

Caso Clínico 2: Síndrome Nefrótico con Edema e Hipertensión

Paciente de 18 kg con edema, hipertensión y proteinuria (descrita como "500 cruces", asumimos alta).

1. Calcular Superficie Corporal (SC):
   • Fórmula (>10 kg): (kg * 4 + 7) / (kg + 90)
   • SC = (18 * 4 + 7) / (18 + 90) = 79 / 108 ≈ 0.73 m².
2. Verificar Rango Nefrótico:
   • Dato: Proteinuria en 24 h = 2300 mg.
   • Cálculo: Proteinuria (mg/m²/h) = 2300 mg / 0.73 m² / 24 h ≈ 131.3 mg/m²/h.
   • Conclusión: Confirma rango nefrótico (> 40 mg/m²/h).
3. Calcular Líquidos a Administrar:
   • Dato: Diuresis en 24 horas = 300 mL.
   • Pérdidas Insensibles (PI): 400 mL/m²/día * 0.73 m² = 292 mL/día. (El cálculo original daba 192ml, parece un error, 0.73*400=292).
   • Reposición de Diuresis: (2/3) * 300 mL = 200 mL.
   • Líquidos Totales: PI + Reposición Diuresis = 292 mL + 200 mL = 492 mL/día.
4. Comparación con Líquidos Basales (Holliday-Segar):
   • Primeros 10 kg: 10 kg * 4 mL/h = 40 mL/h
   • Siguientes 8 kg: 8 kg * 2 mL/h = 16 mL/h
   • Total por hora: 40 + 16 = 56 mL/h
   • Total diario basal: 56 mL/h * 24 h = 1344 mL/día.
   • Nota: Los 492 mL calculados representan una restricción significativa comparada con los líquidos basales debido al edema.

Otros Fármacos Utilizados (Según Contexto Clínico)

Diuréticos Adicionales

• Amilorida: 0.5-0.7 mg/kg/día.
• Espironolactona: 1-3 mg/kg/día (el texto original menciona 5, pero 1-3 es más estándar, ajustar según clínica).

Antihipertensivos (IECA/ARA II)

• Enalapril: 0.1-0.6 mg/kg/día, dividido cada 12-24h (máximo 20 mg/día o según peso/edad).
• Losartán: 0.7-1.4 mg/kg/día, en una dosis diaria (máximo 50-100 mg/día según peso/edad).

Antiagregantes/Anticoagulantes (en Nefrótico con riesgo trombótico)

• Ácido Acetilsalicílico (AAS): Dosis antiagregante 3-5 mg/kg/día (el texto original menciona 50-100 mg/día, lo cual es dosis antiinflamatoria/analgésica en adultos, verificar dosis pediátrica antiagregante).
• Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM): Dosis profiláctica o terapéutica según indicación, ej. profilaxis: 0.5 mg/kg cada 12h.