Revisión de Casos Clínicos y Propuesta de Tratamiento

Caso 1

Washington

1. Enfermedades No Tratadas:

• Asma: Inh. beta agonista o anticolinérgico, más un cambio de BB no selectivo por Atenolol.
• IU esfuerzo: Suspender quetiapina y ejercicio de Kegel. Contraindicado Duloxetina.
• Delirium: Evaluar caso. Para qué tratamiento indicar.
• Constipación: Quitar Quetiapina.
• Depresión: Suspender Quetiapina.

2. Cascada:

• Nifedipino + Sulfato Ferroso --> Constipación --> Delirium --> Quetiapina / Cambiar Nifedipino.

3. Contraindicaciones:

• Atorvastatina con transaminasas altas: Disminuir dosis a 40 mg cada 24 hrs.
• Quetiapina: Eventos tromboembólicos, deterioro cognitivo, síndrome de piernas inquietas, constipación.
• AINES y Propanolol en Asma. Cambiar a Bisoprolol o similar.

4. Interacciones:

• OH + acenocumarol.

4. Medicamentos potencialmente inapropiados:

• Nifedipino: Cambio x Amlodipino.
• Ibuprofeno: Cambio x Paracetamol.
• Quetiapina: Mayor riesgo de hiponatremia por la SIADH.
• Omeprazol: Mantener dosis de 20 mg cd 24 hrs.
• Trazodona: Cambiar x Melatonina.

PK/PD

• Nitrofurantoína: Menor VEC, ERC.
• Trazodona: Menor fase 1, Menor Neurona Colinergica, Menor transm. Ach, Mayor llegada al SNC / Síndrome de Caídas, Incontinencia, Delirium, Constipación, Deterioro cognitivo.
• Pregabalina: Menor F1, Mayor SNC / Síndrome de Caídas, Incontinencia Urinaria.
• Quetiapina: Menor F1, Menor Neuronas DA, Menor neuro Colinergica, Menor Transmisor Ach / Síndrome de Caídas, Constipación, Deterioro cognitivo, Delirium.
• Tramadol: Menor F1, Mayor llegada SNC, Menos neuronas Colinergicas, Menor transmisor de Ach / Síndrome de Caídas, IU, Delirium, Constipación.
• Omeprazol: Menor F1, Menos pH G.I.

Caso Emilio

• Suspender tramadol y reiniciar paracetamol.
• Suspender gradualmente Sertralina, evitar efecto serotoninérgico.
• Agitación nocturna: Lorazepam 2 a 4 mg.

Tratamiento Rufino

Cambios

• Quetiapina: Mayor riesgo que beneficio en manejo de insomnio.
• Ácido Ascórbico: 500 mg noche VO sin claro motivo de uso post 24 horas en ITU, sugerencia suspender.

Enfermedades No Tratadas

• ITU alta: Necesita tratamiento conocido efectivo, sugerencia ciprofloxacino o similar primera línea ITU alta a la espera de urocultivo.
• Caídas frecuentes: Requieren suplementación de vitamina D 50.000 UI semanales y calcio 1 gr al día VO.
• Hiperplasia prostática benigna e incontinencia urinaria de rebosamiento: Considerar beneficio de tamsulosina junto con ejercicio de suelo pélvico.
• HTA: Considerar amlodipino VO.
• Anemia ferropénica: Considerar suplementación oral de hierro como sulfato ferroso 200 mg al día + vitamina C 500 mg en misma toma.
• Hiperkalemia: Evaluar beta agonista inhalado y control de ingesta de potasio VO.

Cascada de la Prescripción

Tramadol + Quetiapina + Trazodona (Acciones anticolinérgicas) --> Constipación --> Picosulfato de sodio. Sugerencia: Suspender Quetiapina, valorar cambio de Tramadol por codeína (menor efecto anticolinérgico).

Contraindicaciones

Nitrofurantoína en TFG < 30 ml/min, sugerencia: Cambiar por cefalosporina primera generación, cefadroxilo.

Interacciones

1. Tramadol + Quetiapina + Trazodona + Pregabalina: Por sedantes, siendo pro caídas. Sugerencia: Suspender Quetiapina, valorar cambio de tramadol por codeína (menor efecto anticolinérgico).
2. Corticoide prednisona + AINES Ibuprofeno: Aumentan riesgo de úlcera gástrica y sangrado alto gastrointestinal, sugerencia iniciar omeprazol.

Medicamentos Potencialmente Inapropiados

• Nitrofurantoína: Cambiar por fluoroquinolona o similar.
• Trazodona 200 mg noche VO: Cambiar por Pregabalina 150 mg cada 8 horas VO, disminuir dosis según TFG.
• Quetiapina 25 mg noche VO: Suspender.
• Ibuprofeno 200 mg casa 8 horas VO: Cambiar por celecoxib o similar.
• Picosulfato de sodio 15 gotas al día VO: Cambiar por PEG 3350 1 sobre al día.

Ajuste Posológico

Trazodona 200 mg noche VO: Disminuir a 50 mg noche que es dosis de trastorno de sueño.

Caso Aurelia

Conciliación

• Paciente tiene Hipotensión, necesario disminuir dosis de antiHTA: riesgo a caída.
• Loperamida sin indicación, aunque sea SOS riesgo de efecto anticolinérgico.

Enfermedades No Tratadas

• Glaucoma: Lograr disminución Presión Intraocular, con Timolol.
• Sarcopenia y déficit vitamina D.

Cascada

• Alergia estacional --> Clorfenamina --> Síndrome de Piernas Inquietas --> Pramipexol --> Agitación --> Quetiapina. + Cambiar Clorfenamina por cetirizina.
• HTA --> Hidroclorotiazida --> Incontinencia Urinaria.

Contraindicaciones

• Anticolinérgicos (Clorfenamina, Pramipexol, Risperidona) --> Glaucoma.
• Risperidona o Clorfenamina --> Síndrome de Piernas Inquietas - cambiarla.
• AINES por enfermedad ERC.
• Antipsicótico carga bloqueo Dopamina.

Interacciones

• Corticoides + AINES: Desprotección mucosa GI.
• Corticoide con Metformina.
• Pramipexol con Risperidona.
• Sinergia antihipertensivo e baja de presión arterial.

Medicamentos Potencialmente Inapropiados

• Loperamida: Innecesario.
• Eszopiclona: Insomnio secundario.
• Hidroclorotiazida 50 mg cd 12 hrs: Suspender.
• Clorfenamina.
• Ibuprofeno.
• Risperidona: Cambiar por quetiapina dosis baja y con manejo agudo.

Ajuste

• Bajar dosis de Metformina.
• Sulfato Ferroso bajar.

Caso Hemestina 80 años

PRM: Presenta riesgo de nuevo ACV sin tratamiento profiláctico con Estatinas o Antiagregación.

Objetivo: Disminuir nuevo evento de ACV desde hoy hasta el próximo control.

Plan:

• Iniciar Atorvastatina 40 mg.
• Iniciar Aspirina 100 mg al día VO oral.

Parámetros:

• Ictus ACV / TIA (si/no).
• Seguridad: Transaminasas en sangre elevadas (si/no).