Salud Bucodental: Enfermedades Periodontales, Periimplantitis, Fármacos y Cuidados Especiales

Clasificación y Etiología de la Gingivitis

Gingivitis inducida por placa bacteriana

Se define como: “Inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la inserción periodontal”. Es reversible mediante la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo odontológico y el paciente. La gingivitis inducida por placa incluye tres subclasificaciones:

1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.
2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.
3. Hipertrofia gingival inducida por placa, pero modificada por fármacos específicos.

El factor etiológico principal de estas gingivitis es la placa bacteriana, que tiene la capacidad de iniciar y/o aumentar la gravedad de la enfermedad. Pero, la inflamación gingival puede estar afectada por “factores modificantes” que pueden influenciar en el acúmulo de placa y/o la respuesta del huésped, pudiendo acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad.

Alteraciones gingivales no inducidas por placa

Grupo de diferentes trastornos no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los márgenes gingivales, que no son resueltos por completo tras la eliminación de la placa. Estas lesiones pueden estar localizadas en los tejidos gingivales o ser manifestaciones de ciertas enfermedades sistémicas. La gravedad de estos trastornos puede aumentar por el acúmulo de placa.

Prevención y Tratamiento de la Gingivitis

La prevención de la gingivitis por placa está directamente relacionada con el control de placa por parte del paciente. Para ello es fundamental la eliminación regular de la placa bacteriana mediante cepillado mecánico y la limpieza interproximal (hilo dental y cepillos interproximales). Del mismo modo, el tratamiento de la gingivitis se fundamentará en la reducción de los niveles de placa, por el equipo odontológico mediante la realización de tartrectomía y explicación de técnicas de higiene oral (THO) en clínica; y por parte del paciente. Es primordial trasmitir al paciente la importancia de realizar una correcta higiene oral diaria, para controlar el biofilm, conseguir el éxito del tratamiento y prevenir la recidiva. Recordemos que la gingivitis por placa es un proceso reversible, es decir, que con la limpieza profesional y un buen control de placa diario por parte del paciente, se puede volver a alcanzar un estado de salud gingival. En casos de gingivitis moderada o grave, se complementará la higiene con agentes anti-placa como la clorhexidina, el triclosán o el cloruro de cetilperidinio. Y en casos de gingivitis necrosantes, puede estar indicado el uso de antibioterapia. También cabe destacar que, al ser la gingivitis un factor de riesgo significativo de sufrir periodontitis, su tratamiento y control constituye una estrategia preventiva primaria para la periodontitis.

Tratamiento de tartrectomía y pulido en clínica

La tartrectomía elimina el cálculo supragingival y parte del subgingival y las manchas o tinciones extrínsecas producidas por café, tabaco, clorhexidina, etc. Para realizarla pueden utilizarse:

• Ultrasonidos (US): (lo más utilizado) mediante vibraciones ultrasónicas eliminación de placa y cálculo. Se utilizan con puntas que tienen diferentes partes activas.
• Instrumentos manuales: curetas (en caso de no poder utilizar US y en zonas de difícil acceso). Tras la tartrectomía con ultrasonidos (y/o curetas) se termina con el pulido de la superficie dentaria. Para ello se utiliza: copas de goma, cepillos de profilaxis, seda dental y pasta de profilaxis.

Periodontitis

Enfermedad periodontal crónica, infeccioso-inflamatoria que afecta a todos los tejidos periodontales. La colonización bacteriana del espacio subgingival provoca una respuesta inflamatoria del huésped que dará lugar a la formación de bolsas periodontales con la consiguiente migración de los tejidos óseos y gingivales. Desencadena la pérdida ósea y destrucción del periodonto (lesiones irreversibles en el aparato de sostén).

Tipos de Periodontitis. Clasificación

Tres formas diferentes de periodontitis, basándose en su fisiopatología:

• Periodontitis necrosante. (Explicamos posteriormente junto a otras enfermedades periodontales necrosantes -EPN-.)
• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas (Mención posterior).
• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un abordaje de clasificación mediante estadios y grados.

El diagnóstico diferencial para establecer qué forma de periodontitis está basado en la historia clínica del paciente y los signos y síntomas específicos. La principal característica de la periodontitis es la pérdida de soporte de los tejidos periodontales debido a su inflamación. Cursa con la pérdida de inserción clínica (pérdida ósea) interdentaria en dos o más dientes no adyacentes, o bien pérdida ósea vestibular ≥ 3 mm, con bolsas periodontales en dos o más dientes. La periodontitis según la nueva clasificación debe ser clasificada adicionalmente mediante estadios y grados:

• El estadio describe la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad prevista para su tratamiento; adicionalmente, también se registran la extensión y distribución de la enfermedad en la boca.
• El grado describe la velocidad y el riesgo de progresión o empeoramiento de la enfermedad, las probabilidades de obtener un mal resultado tras el tratamiento y su impacto sobre la salud general. Se diferencian cuatro estadios denominados con números romanos (Estadios I, II, III y IV) y tres grados denominados con letras (A, B, C). En el anexo 1 tienes información más detallada al respecto.

Etiología de la Periodontitis

La periodontitis es una enfermedad multifactorial. En ella coexisten diferentes factores como los microorganismos patógenos periodontales, la susceptibilidad del huésped, factores genéticos y factores modificadores ambientales como el nivel de higiene oral y el tabaquismo entre otros. La presencia y multiplicación de microorganismos patógenos periodontales actúan como iniciadores del proceso infeccioso. Sus factores de virulencia provocan una respuesta inmunitaria. Lo que conlleva la destrucción de tejido periodontal inducida por la acción de las bacterias. Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades periodontales varían entre personas con diferentes grados de susceptibilidad, niveles de control de placa y acceso al tratamiento oral/periodontal.

Mucositis y Periimplantitis

La mucositis y la periimplantitis son aquellas enfermedades relacionadas con el tejido alrededor de los implantes. Mucositis: enfermedad gingival producida por las bacterias periodontales que afecta al tejido gingival de los implantes sin perdida ósea alrededor de los mismos. Cursa con enrojecimiento, inflamación y sangrado al sondaje del tejido blando de los implantes. Periimplantitis: enfermedad de los tejidos duros y blandos alrededor del implante, caracterizada por la inflamación del tejido conectivo circundante al implante y la progresiva pérdida ósea alrededor del mismo.

Etiología y Factores de Riesgo

El factor etiológico principal de las enfermedades peri-implantarias son las bacterias periodontales. La periimplantitis tiene una etiología muy similar a la periodontitis. Además de estas bacterias comunes a las dos enfermedades, hay algunas especies bacterianas asociadas específicamente con la periimplantitis como son: Peptostreptococcus y Staphylococcus (S. Aureus o S. Epidermidis). Otros factores de riesgo de las periimplantitis son: Enfermedad periodontal previa, Mal control de placa, Factores genéticos, Tabaquismo

Clínica y Diagnóstico

El diagnostico de las enfermedades periimplantarias suele realizarse tras la observación de la clínica presentada por el paciente y mediante pruebas radiográficas complementarias. Los parámetros clínicos asociados a periimplantitis son:

• Sondaje: presencia de bolsas periimplantarias
• Sangrado al sondaje
• Pérdida ósea evidenciada a través de pruebas radiográficas
• Supuración
• Movilidad: tras la pérdida total de la osteointegración
• Análisis del fluido crevicular periimplantario.

Prevención y Tratamiento

La prevención debe estar siempre basada en el control de placa y en las revisiones periódicas en la consulta dental. El tratamiento de la periimplantitis sigue en debate a día de hoy, y no existe un protocolo unánime establecido. Podemos dividir su tratamiento en 2 fases o tipos.

Funciones de la Mucosa Oral

• Sensitiva: debido a las terminaciones nerviosas reacciona al tacto, presión, dolor, temperatura y gusto.
• Absorción: a través de la mucosa no queratinizada se produce la absorción de sustancias.
• Protección: frente a agentes químicos, físicos y bacterianos.
• Nutrición: realiza movimientos de aprehensión, succión, masticación y deglución.
• Comunicación: a través de la mímica, gestos y sonidos.
• Defensa: detecta sustancias susceptibles a producir daño.

Cáncer Oral

El cáncer oral es una de las 10 neoplasias malignas más frecuentes. Lo más habitual es que se desarrolle en lengua, mucosa yugal y suelo de la boca, pero puede localizarse en labio inferior, paladar blando, encía y cualquier otra parte de la mucosa oral. Pueden ser tumores primarios o metastásicos, aunque el 90-95% de los cánceres orales se corresponden con tumores primarios, más específicamente con un carcinoma epidermoide también llamado carcinoma oral de células escamosas. El primer signo mostrado suele ser una úlcera que puede cursar o no con dolor y que no cura. Las primeras manifestaciones pueden pasar desapercibidas, esto hace que la prevención de este cáncer sea primordial para la supervivencia del paciente, ya que se ha comprobado que la tasa de supervivencia a los 5 años es de tan solo el 5%. Los factores predisponentes son: el tabaco, el alcohol, una infección viral (VPH), lesiones previas en mucosa como la leucoplasia y la eritroplasia, componentes genéticos, mala higiene bucal y los rayos UV. El diagnóstico de presunción puede hacerse con la exploración directa, pero debe confirmarse con un estudio histopatológico. El tratamiento irá encaminado a la escisión quirúrgica, quimioterapia y/o radioterapia en función del estadio del tumor.

Traumatismos que Afectan al Periodonto

• Concusión: Traumatismo con afectación del periodonto que no presenta movilidad ni desplazamiento dental que cursa con dolor.
• Subluxación: Traumatismo con afectación del periodonto que presenta movilidad, pero sin desplazamiento dental que cursa con dolor.
• Luxación: Existe una separación del ligamento periodontal dando lugar a un desplazamiento dental. Si es en sentido axial y hacia fuera del alveolo hablamos de luxación extrusiva; si se da una impactación del diente hacia dentro del alveolo y no se mueve es una luxación intrusiva; y si hay desplazamiento dental en un plano distinto al axial en el que suele haber fractura de hueso alveolar se trata de una luxación lateral.
• Avulsión dentaria: Debido a un traumatismo el diente se sale del alveolo dentario. Protocolo de actuación ante una avulsión: Una avulsión es una urgencia odontológica por lo que es muy importante actuar con la mayor celeridad posible. Hay que tener en cuenta que un diente deciduo no se puede reimplantar.

1. Si se encuentra el diente, agarrarlo por la corona sin tocar la raíz.
2. Si está sucio pasarlo por agua corriente 10 segundos e intentar reimplantarlo, morder un pañuelo ayudando a que se mantenga en la posición.
3. Si no se pudiera, meter el diente en un vaso de leche o en suero fisiológico o, en su defecto, llevarlo en la boca. No meterlo en agua.
4. Buscar asistencia dental de manera urgente.

Sistema LADME

El viaje que sigue un fármaco desde su administración hasta que es desechado por el organismo recibe el nombre de sistema LADME.

• Liberación: Administración del fármaco al interior del organismo, empleando distintas vías como la oral, inhalación, intravenosa, intramuscular, subcutánea o transdérmica.
• Absorción: Paso del fármaco al torrente sanguíneo para su distribución.
• Distribución: Circulación del fármaco a través del torrente sanguíneo hasta su órgano diana.
• Metabolización: Integración del fármaco en las reacciones fisiológicas que lo desintegran para facilitar su excreción.
• Excreción: Eliminación del fármaco por parte del organismo a través del aire exhalado, el sudor, la orina o las heces.

Analgésicos

Son fármacos utilizados para contrarrestar el dolor del tratamiento odontológico. Pueden ser opioides o no opioides:

a. Los analgésicos opioides se emplean para tratar dolores intensos, pero no son frecuentes en la práctica odontológica. Derivados del opio como la morfina o codeína, o bien sintéticos como la diamorfina (heroína), metadona, dihidrocodeína, etc.

b. Los analgésicos no opioides se utilizan comúnmente en la clínica dental para tratar los dolores asociados a las patologías orales. Dentro de los analgésicos no opioides, se pueden encontrar distintos tipos, divididos por familias:

Antiinflamatorios

Son fármacos que se prescriben para combatir inflamaciones, generalmente relacionadas con episodios infecciosos. A su vez, la inflamación suele cursar con dolor debido al edema.

Existen dos grandes familias de antiinflamatorios:

a. Antiinflamatorios esteroideos

Fármacos de potente acción antiinflamatoria. Son derivados del cortisol, que es una sustancia fisiológica presente en el organismo y encargada de la regulación de la inflamación.

Principales fármacos: cortisol, hidrocortisona, prednisona (Dacortin®), metilprednisolona (Urbason®), betametasona (Celestone®), dexametasona y deflazacort (Zamene®).

b. Antiinflamatorios No esteroideos (AINES)

Antiinflamatorios de acción más moderada que los corticoides, pero de uso generalizado en la inflamación asociada a la cavidad oral. Los de uso más frecuente son: ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno, ketorolaco, diclofenaco sódico (Voltaren®), indometacina y piroxicam.

Antibióticos

Son fármacos capaces de detener, de forma reversible o irreversible, el metabolismo de las bacterias, evitando su multiplicación y la proliferación de la infección bacteriana. Los antibióticos más utilizados en odontología pertenecen a varias familias de antibióticos, dependiendo de las necesidades de cada paciente.

• Betalactámicos: Ampliamente utilizados en odontología por su eficacia y amplio espectro de acción.
• Penicilina: penicilina G y penicilina V.
• Amino penicilinas: amoxicilina y ampicilina. La amoxicilina es frecuentemente utilizada junto con ácido clavulánico lo que hace aumentar su espectro de acción sobre las bacterias. Muy utilizadas en infecciones orales.
• Cefalosporinas: eficaces frente a streptococos y staphilococos.
• Macrólidos: Azitromicina y eritromicina; indicado en alérgicos a penicilina.
• Imidazoles: Metronidazol; utilizado en infecciones causadas por bacterias gramnegativas.
• Tetraciclinas: Doxiciclina es la más utilizada en odontología, contraindicadas en embarazadas y niños menores de 8 años por ser causa de tinciones dentales.

Antivíricos

Los antivíricos o fármacos antivirales son los medicamentos utilizados para el tratamiento de infecciones víricas. La infección vírica más habitual que podemos encontrar en odontología es la causada por el virus herpes simple (VHS-1), que causa infecciones víricas labiales e intraorales. Los antivirales más utilizados en odontología son el aciclovir (Zovirax®) y el famciclovir (Famvir®), tanto en uso tópico como en administración por vía oral.

Antimicóticos o Antifúngicos

Son fármacos utilizados para tratar las infecciones producidas por hongos (micosis). La infección por hongos más habitual que podemos encontrar en odontología es la infección por cándida.

Hemostáticos

La hemostasia es la capacidad del cuerpo que produce el taponamiento de los vasos sanguíneos cuando se ha producido un daño en ellos. Se trata de la capacidad de coagulación de la sangre, como mecanismo para evitar un sangrado excesivo y una correcta cicatrización de las heridas. Las encargadas de este fenómeno son las plaquetas, que tienen la capacidad de acumularse en la lesión y formar un coagulo. Los fármacos hemostáticos o antifibrinolíticos favorecen la formación del coágulo e impiden la hemorragia.

Antiagregantes y Anticoagulantes

En el lado contrario encontramos los fármacos antiagregantes y anticoagulantes, que evitan o retrasan la formación del coágulo. Son fármacos utilizados en la prevención de la trombosis y el infarto agudo de miocardio.

• Antiagregantes: Fármacos que disminuyen la capacidad de las plaquetas para unirse y formar el coagulo.
• Ácido acetilsalicílico (AAS): Aspirina®, Adiro®
• Triflusal: Disgrén®
• Clopidogrel: Plavix®
• Anticoagulantes: Fármacos que alteran los factores de la coagulación.
• Dicumarínicos: Acenocumarol (Sintrom®) y warfarina (Aldocumar®).

Manejo de la Paciente Embarazada

En términos generales, se ha de evitar el tratamiento dental de las embarazadas. La posición semisentada es la más recomendable para estas pacientes, ya que si está muy tumbada puede originarse el síndrome hipotensivo en decúbito supino. Además, también se ha de evitar la realización de radiografías, excepto si existiera una urgencia. Para ello, hay que proteger el abdomen y el cuello de la paciente con un delantal y collarín plomados. Al mismo tiempo, se restringirá al máximo el uso de medicación. En caso de necesidad, como analgésico se puede dar paracetamol y en cuanto a antibióticos están permitidos en embarazadas: la amoxicilina, la ampicilina, la cefalosporina y la eritromicina. Los tratamientos y acciones que se pueden realizar a una paciente embarazada dependerán del trimestre de embarazo:

• Primer trimestre: evitar cualquier tratamiento a excepción de la tartrectomía y pulido dental, y a intervenciones de urgencia. No usar medicación. Medidas y consejos de higiene oral.
• Segundo trimestre: es el momento adecuado si se requiere de tratamientos rutinarios y urgencias. Posición semiinclinada.
• Tercer trimestre: comprobar la tensión arterial y realizar solo intervenciones urgentes por riesgo de parto prematuro. Posición de la paciente casi sentada.