Síndrome Antifosfolipídico: Causas, Diagnóstico y Tratamiento Actual

El síndrome de anticuerpos antifosfolipídico (SAF) es una afección autoinmune caracterizada por un estado hipercoagulable mediado por anticuerpos. Puede ser primario o secundario a una enfermedad reumatológica o neoplasia.

Anticuerpos Implicados en el SAF

• Cardiolipinas (IgG e IgM)
• Anti-β2 glicoproteína 1
• Anticoagulante lúpico

Quienes lo padecen tienen eventos trombóticos venoarteriales de repetición.

Antecedentes del Síndrome Antifosfolipídico

Esta entidad confiere al paciente un estado hipercoagulable con alto riesgo de trombosis venoarterial. Este síndrome es secundario a la producción de anticuerpos que van dirigidos contra diferentes lípidos de la membrana celular, principalmente cardiolipinas (IgG e IgM), anti-β2 glicoproteína 1 y el anticoagulante lúpico.

En más del 50% de los pacientes, los trombos se presentan en forma de trombosis venosa profunda proximal, especialmente en las extremidades pélvicas.

Datos de Laboratorio en el SAF

Es característico encontrar trombocitopenia y prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). Esto se debe a la reacción cruzada del anticoagulante lúpico con la tromboplastina usada para realizar la prueba. Algunos pacientes también pueden presentar positividad a la prueba VDRL.

Diagnóstico del Síndrome Antifosfolipídico: Criterios de Sapporo

Los criterios de Sapporo (1999) se utilizan para el diagnóstico del SAF. Estos incluyen:

• Criterios clínicos:
  • Trombosis evidente
  • Alteraciones durante el embarazo
  • Ambos
• Criterios de laboratorio:
  • Presencia de autoanticuerpos (cardiolipinas, anti-β2 glicoproteína 1 o anticoagulante lúpico) al momento del diagnóstico.
  • Persistencia de estos autoanticuerpos a los 3 meses del diagnóstico.

Para establecer el diagnóstico, se necesita al menos un criterio clínico y uno de laboratorio.

Trombocitopenia en Pacientes con SAF

Aproximadamente el 20% de los pacientes con SAF presentan trombocitopenia, que suele ser leve o moderada. La trombocitopenia severa (<50,000 plaquetas/mL) es menos común. En la mitad de los pacientes con trombocitopenia, el síndrome está asociado a lupus eritematoso sistémico.

La causa de la trombocitopenia en pacientes con SAF no se ha aclarado completamente. Se cree que se debe al consumo plaquetario debido al incremento en la depuración de las mismas, mediada por la adhesión de anticuerpos. Este mecanismo es similar al que ocurre en la trombocitopenia inmunitaria primaria.

Existen estudios in vitro e in vivo que demuestran que los anticuerpos antifosfolipídicos pueden unirse a las plaquetas, favorecer su activación y la consecuente agregación.

Mecanismos de Trombosis en el SAF

De los tres anticuerpos responsables de la enfermedad, la existencia de concentraciones elevadas de anticoagulante lúpico es el indicador más potente de riesgo trombótico.

Diagnóstico Diferencial con Otras Enfermedades Protrombóticas Trombocitopénicas

El diagnóstico diferencial puede ser complicado porque existen diversas condiciones que emulan esta situación.

Manifestaciones Clínicas del SAF: Trombosis Venosa Profunda

La trombosis venosa profunda en los miembros pélvicos es la manifestación inicial más frecuente del SAF.

Tratamiento del Síndrome Antifosfolipídico

Intensidad de la Anticoagulación

La mayoría de los clínicos optan por iniciar el tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, con el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales, como los inhibidores directos de la trombina, se han abierto nuevas opciones terapéuticas.

Estudios aleatorizados han demostrado que la anticoagulación de alta intensidad (INR 3.1-4) no es superior a la anticoagulación de moderada intensidad (INR 2-3) como profilaxis secundaria en pacientes con SAF.

Duración del Tratamiento

La duración óptima del tratamiento no está bien establecida. Se sugiere que este tipo de pacientes debe recibir anticoagulación de manera prolongada (más de seis meses) y, en algunos casos, de por vida.

Suspensión del Tratamiento

La suspensión del tratamiento no está bien estipulada. El principal motivo para la suspensión es el alto riesgo de sangrado que los anticoagulantes confieren a ciertos grupos de pacientes.

Si por algún motivo se decide suspender la anticoagulación, se recomienda determinar la resolución del coágulo mediante ultrasonido, así como la normalización del dímero D en suero.

Aspirina vs. Inhibidores de la Vitamina K

Un estudio demostró que el tratamiento con aspirina (325 mg) es igual de efectivo que la anticoagulación de intensidad leve-moderada en la prevención de la recurrencia de eventos isquémicos.

Se concluye que se justifica la anticoagulación y la antiagregación plaquetaria como profilaxis secundaria en pacientes con SAF y evento vascular cerebral isquémico. Solo en caso de riesgo alto de sangrado se optaría por la antiagregación.

Nuevos Anticoagulantes Orales en el Tratamiento del SAF: Rivaroxaban

El tratamiento de referencia es la anticoagulación prolongada y de intensidad moderada (INR 2.5) con antagonistas de la vitamina K. Sin embargo, estos tienen desventajas como un inicio de acción lento (3 a 5 días), interacción con otros fármacos, alcohol y alimentos, y la necesidad de una vigilancia constante del INR.

Con el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales, entre ellos el rivaroxaban, se ha mejorado el tratamiento en pacientes con trombosis. Este fármaco tiene un potencial de coagulación más predecible y estable, poca interacción con otros medicamentos y no requiere vigilancia constante.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) aprobó la administración de rivaroxaban como tratamiento de primera línea y profilaxis secundaria en pacientes con trombosis venosa profunda. Posteriormente, se aprobó para tratar la tromboembolia pulmonar.