Documentació clínica

Doc clínica: generada en l’atenció sanitària al pacient.                    

 HC: conjunt de documents recull la informació relacionada amb l’estat de salut/malaltia del pacient obtinguda al llarg de l’atenció sanitària.

Funcions de la història clínica:

• Assistencial: 1ª i + important
• Docent: facilita la infor inicial i continuada dels prof sanitaris.(ensenya)
• Investigació: proporciona dades x als estudis mèdics i sanitaris, epidemiològics.
• Gestió sanitària: de gran utilitat x l’avaluació dla qualitat dl’atenció, així com x la planificació i gestió dls recursos sanit.
• Jurídic i legal: mostra com s’ha desenvolupat l’atenció sanitària i si adequada o no, clau en reclamacions, processos judicials.

Requisits i característiques de la història clínica:

• 1 HC  única x pacient, almenys en cada centre sanitari en què sigui atès.

Objectiu: unir la HC única en tot el SNS, o almenys que es comparteixin les dades bàsiques de les HC que un pacient tingui en diferents centres sanitaris públics.Es va generant molta informació. Tota aquesta informació es va acumulant i integrant en un únic expedient, gràcies a la qual cosa aconseguirem un coneixement actualitzat i complet del seu estat de salut.

• Ha de ser arxivada de forma segura, accés limitat, fent possible l’accés a la HC i evitant la seva destrucció o pèrdua accidental.
• Permetre la identificació dels professionals que intervenen en els processos assistencials.
• Document privat i confidencial.

2. Història clínica hospitalària(HC): la + complexa, recull la infor que es genera en l’atenció especialitzada que rep el pacient;

 Hi participen diferents professionals

Procediments diagnòstic i terapèutics que s’usen poden ser múltiples i variats.

Documents de la HCH són molt similars en els hospitals, poden variar el nom, disseny del contingut en la HC.

A d+ dl nom i codi del document, hi figuren:

• Identificació del centre hospitalari(i de la unitat o servei)
• Identificació del pacient:núm.d’HC, nom i cognoms,sexe,habitació...
• Contingut específic de cada moment
• Identificació dels professionals que participen en l’assistència, amb freqüència han de signar.
• Data(i en algunes ocasions, l’hora) del registre.

Fitxa índex del pacient: fitxa resum o fitxa índex del pacient, que conté el número d’història clínica i les principals dades d’identificació del pacient, serveix per generar etiquetes adhesives que s’usen en els diversos documents de la HC.

2.1 Documents mèdics:Relacionats amb l’atenció mèdica els formalitzen els metges

Full clínic-estadístic: resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial, amb la informació del conjunt mínim bàsic de les dades (CMBD) a l’alta hospitalària.

• Sol·licitud i autorització d’ingrés: necessàries per ingressar el pacient, el metge responsable sol·licita l’ ingrés. Indicant el motiu i el pacient
• Anamnesi i exploració física:recullen les dades de l’entrevista clínica inicial al pacient i l’exploració física completa i detallada, s’inclou el diagnòstic provisional i el pla inicial de tractament.
• Evolució: canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en el diagnòstic i motius per a canvis en el pla terapèutic. Signatura del facultatiu i data.
• Ordres mèdiques: prescrites pel metge(signades i datades)
• Informes d’exploracions complementàries: resultats rellevants d’aquestes proves.

Altres documents:

• Full d’interconsulta: petició motivada de consulta a un altre servei o unitat hospitalària diferent a on està ingressat el pacient.
• Informe d’anestèsia: informació proporcionada per l’anestesista de la valoració prèvia.
• Informe quirúrgic: recull la informació detallada de l’operació quirúrgica amb les dades de l’equip que hi participa, intervenció realitzada amb el seu protocol, incidències i troballes. És similar al cas del registre del part, en què es reuneix tota la informació relacionada amb el part.
• Informe d’urgències: casos en què un pacient és atès a urgències, resumeix l’assistència sanitària urgent i s’incorporarà a la HCH si el pacient és ingressat a l’hospital, si no és ingressat se sol arxivar al servei d’urgències.
• Informe d’alta: resumeix el procés assistencial un cop finalitzat. Contingut: identificació completa del pacient, identificació de l’hospital servei i metge responsable, procés assistencial(data i motiu de l’ ingrés d’alta, resum de l’activitat assistencial, procediments quirúrgics i/o obstètrics i altres procediments mèdics rellevants, recomanacions terapèutiques) i copia per al pacient.

2.2 Documents d’infermeria:Els formalitzen els professionals d’infermeria i reflecteixen l’assistència prestada per infermers i auxiliars, en molts casos relacionada amb el procés d’atenció d’infermeria(PAI). Documents:

• Valoració d’infermeria: recull de forma ordenada i completa les dades de la valoració inicial d’infermeria, organitzades per necessitats humanes(N.H) o per patrons funcionals de salut.
• Planificació de cures d’infermeria i evolució(1 o 2 documents): conté el diagnòstic d’infermeria i el pla de cures del pacient, l’administració d’aquestes cures(amb data, a vegades hora i amb signatura)amb les respostes del pacient i les incidències.
• Aplicació terapèutica(o administració de tractaments) d’infermeria: s’hi registra l’administració de medicaments( i altres prescripcions mèdiques), detalls i les incidències en l’administració, identitat del malalt.
• Gràfica de constants: s’hi registren habitualment tres vegades al dia(pols,temperatura,pressió arterial,freqüència respiratòria) i altres dades de seguiment(diüresi, balanç hídric, aportació dietètica, pes) control de l’evolució del pacient.
• Informe d’infermeria a l’alta: recullen la valoració de necessitats o problemes de salut, els diagnòstics d’infermeria i les cures que necessita el pacient quan abandona l’hospital. Se’n lliura una còpia al pacient.

3. Història clínica en atenció primària:

HCAP:orientada x problemes de salut, ha de reflectir l’atenció continuada que es dóna en l’atenció primària.

HC: organització cronològica de l’hospitalària, reflecteix la fragmentació en episodis d’hospitalització.

Tenir en compte activitats de prevenció de les malalties i de prevenció de la salut. No existeix un model unificat. CC AA, els documents són molt similars. HCAP s’arxiva en un sobre, en el que figuren:

• Identificació del servei català de salut(CATSALUT) i del CAP corresponent.
• Dades d’identificació del pacient: nom i cognoms, sexe, domicili,DNI,CIP(codi d’identificació personal de la targeta sanitària),núm. De la seguretat social, tipus de prestació farmacèutica.
• Número d’història clínica i codis numèrics de senyalització i localització
• Cap indicació o escrit de qualsevol tipus que contingui els diagnòstics principals del malalt, intimitat.
• Altres dades

A l’interior del sobre es guarden els documents de la HCAP, els principals són:

• Carpeta individual: a la portada hi figuren les dades d’identificació i les d’importància vital, compleix funcions de contenidor per allotjar la resta dels documents.
• Bibliografia sanitària o de dades generals: recullen informació útil, antecedents familiars i personals, dades socioeconòmiques, hàbits de salut.
• Full d’evolució: dades + rellevants que es generen en l’atenció del pacient. En l’anotació se segueix l’estructura SOAP:
  • Dades subjectives:símptomes
  • Dades objectives: signes
  • Aproximació diagnòstica: avaluació dels problemes
  • Plans: d’estudis diagnòstics o de tractament.
• Llista de problemes:s’anotant en forma de llista numerada i ordenada cronològicament, els problemes de salut del pacient. Es distingeix problemes actius(que han de ser seguits i atesos en cada visita) i problemes inactius (que n’hi ha prou de recordar-los).

Altres documents:

• Fulls de seguiment
• Taula de resum d’analítiques i altres exploracions
• Full de seguiment de l’embaràs
• Petició d’interconsulta

4.Altres documents clínics:La recepta mèdica és el document normalitzat mitjançant el qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per a la seva dispensació a les farmàcies.

Les principals dades que conté són les d’identificació del pacient i del professional que prescriu i les dades necessàries i les instruccions del pacient(posologia, guia d’ús).

5.Arxius clínics:Es guarden les històries clíniques generades en centres sanitaris(hospitals,centres de salut,clíniques), la llei obliga a qualsevol institució sanitària a conservar la documentació clínica no necessariament en suport original, durant tot el temps adequat per a l’assistència al pacient. L’arxiu d’històries clíniques és una unitat que depèn del servei d’admissió i documentació clínica. Hi ha un únic arxiu centralitzat, cada HC es guarda en una carpeta, dins d’aquesta carpeta general, la HCH s’organitza per episodis assistencials.

Classificació i ordenació de les històries clíniques:Han de tenir sistemes apropiats d’organització dels arxius que permetin saber en tot moment on es troba qualsevol història clínica.

Quan un pacient torna per ser atès de nou, tant si ha de ser ingressat com si només l’han de visitar a la consulta,serà necessari localitzar la seva història per revisar les dades que ens interessen. Quan acabi l’atenció, s’ha d’incloure a la HC la informació recent i els nous documents. Amb la HC tradicional en paper, s’han de seguir normes rigoroses de classificació i ordenació per arxivar-les.

-Sistema dígit terminal: és el més usat en els arxius clínics hospitalaris. Els més comuns són:

• Doble dígit terminal:es tenen en compte les dues xifres finals del número de HC i el triple de dígit terminal segons les tres xifres finals, que és el que elegim per explicar-lo.
• Codi de colors:per facilitar l’arxivament i detectar ràpidament els errors, a cada xifra se li assigna sempre el mateix color. Es col·loquen les etiquetes de colors als lloms de les carpetes.

-Per data de naixement:en centres de salut. Identificador de la HC, dues lletres inicials del primer i segon cognoms més la data de naixement, representada aa-mm-dd, es correspondrien amb els anys i dins de cada secció(any) les HC es classificarien per mesos.

-Per data d’atenció: HC s’ordenen cronològicament tenint en compte la data en què ha tingut lloc l’assistència, és un sistema senzill però fa molt difícil aconseguir que la HC sigui única i acumulativa(un mateix pacient pot ser atès en diverses dates diferents) s’usa en serveis d’urgència hospitals.

-Alfabètic: l’arxiu s’organitza per seccions en lletres . les HC s’ordenen alfabèticament, tenint en compte el primer cognom, si coincideixen, dependrà del segon cognom i si són idèntics tots dos cognoms, decidirà el nom. És útil consulta privada.